标 题：

关于加大早期康复医疗及康复医疗项目医保支付保障的建议

　　康复医疗是指应用医学方法和技术进行康复诊断、评估、治疗和护理，以改善伤、病、残以及其他康复需求者的功能状况，提高其生存质量和重返社会的能力。近年来，随着人口老龄化日益加剧，疾病谱发生变化。截至2023年底，全国60岁及以上的老年人口达到2.97亿，心脑血管慢性疾病人数达3.3亿，卒中患者1494万人，每年新发卒中330万人，卒中存活者中约80%留下了不同程度的残疾。人民群众对康复医疗的需求快速增长。 　　早期康复医疗的必要性 　　早期康复治疗是降低残疾率最有效的方法。以脑卒中患者为例，发病后的半年时间内是脑神经、肢体功能恢复的有效时期，且前3个月治疗效果及预后改善效果显著，被称为康复治疗的“黄金期”，能最大程度防止日后出现严重影响康复进程的并发症、失用综合征和误用综合征等，促进患者意识好转，促进日常生活及运动能力的恢复，改善其心理健康、社会生活能力、生活质量及肢体功能，缩短住院时间，减轻家庭经济负担。 　　

　　早期康复医保支付现状 　　康复医学具有跨学科、涉及多专业的学科属性，与临床各科室如神经内科、神经外科、骨科、ICU密不可分，目前DRG付费方式对早期康复医疗没有另付费政策，不利于早期康复医疗的正常开展。同时现有的康复医疗项目中丙类自费项目过多，如：康复医疗项目共112项，70项是医保自费项目；76个康复治疗项目中，53个为自费项目；36个物理治疗项目中，17个为自费项目。且大多丙类自费项目属于基本康复医疗服务，例如：动态平衡运动控制评定及训练、呼吸训练、失语症检查、吞咽障碍仪器治疗、四肢瘫肢体综合训练等。由于没有医保支付保障，病人经济负担重，部分病人因而放弃治疗，严重影响病人康复治疗效果，同时也制约了康复医疗技术进步和学科发展。 　　

　　加大医保政策支持的建议 　　为更好满足群众康复医疗需求，促进康复医学健康发展，建议完善医保政策，加大对早期康复医疗及康复医疗项目的医保支付保障。 　　（一）建议实施早期康复医疗医保支付政策。前期可先行试点，总结经验、完善政策后推行。可考虑借助市康复医院的专科优势，在市立医院集团推行康复临床一体化，实施早期康复试点。具体建议如下: 　　1．病例识别。对于进行早期康复治疗的病例，医生在病案首页填写其他诊断“康复医疗”（疾病编码Z50.900x00），生成医保结算清单上传，医保端可通过该诊断识别其为早期康复病例。 　　2．规范路径。建议以神经内科、神经外科、骨科、ICU四个临床专科为早期康复医保支付试点，分别制定试点科室早期康复病种和规范路径，要求试点医院试点专科严格按照制定的规范路径对患者进行早期康复医疗。 　　3．结算方式。对于早期康复DRG病例，在现有DRG付费政策基础上，由医保基金另行支付早期康复医疗费用。 　　（二）建议对康复自费项目加大医保政策支持 　　由相关主管部门组织对所有丙类自费康复医疗项目进行重新评估和论证，属于基本康复医疗服务项目的，加大医保支付保障，切实减轻患者负担，满足患者基本康复医疗需求。 　　

施蓉、吴建明、周春立、孙澜、宋卫健、沈蕙、胡慧琴等委员:

你们提出的《关于加大早期康复医疗及康复医疗项目医保支付保障的建议》的提案收悉。现答复如下：

一、加强康复医疗服务体系建设

近年来，我市不断加强康复医疗服务体系建设，优化康复医疗卫生资源配置，加强康复专业技术队伍建设，努力提高康复医疗服务水平。截至2024年末，全市共有康复专科医院14家，其中三级康复医院2家；二级以上医院中设有康复医学科有59家；全市基层卫生医疗机构有433家能提供康复医疗服务；其他开展基础康复医疗服务的护理院有95家。同时，进一步明确康复医学在综合医院中的功能定位，大力提倡早期临床康复治疗介入和多学科团队合作模式，保障人员、场地、设备、技术等重要指标全面达到标准，全市总康复床位达 4262张，康复资源进一步扩增。成立了苏州市康复进修学院，加强康复队伍建设，加大对康复医学人才的培养和康复医疗专业人员培训，规范康复医疗行为，提高康复医疗服务能力。加强康复医疗服务质量安全规范化管理，充分发挥康复医疗质控中心作用，结合康复医疗服务机构达标评审，根据制定的标准和规范，不定期组织各类康复医疗服务机构服务、技术、项目、设备达标评审评价活动。

二、积极探索康复学科医保支付新模式

我市医保部门始终关注康复类医疗机构运行和发展，为支持康复学科发展，我市已在张家港试点开展康复学科价值付费试点。一是结合既往医保基金与个人支出情况，从功能状况、临床资源消耗、年龄合并症等因素综合考虑，选择了康复病例占比较高、诊断明确、治疗方案比较齐全的脑损伤（非昏迷）类病种为试点病种；二是试点引入了ICF-RS评价体系（主要用于康复领域国际通用分类系统），为评估患者在身体、心理、社会和环境等方面的功能和残疾状态提供标准；三是明确支付标准，以“诊疗项目系数化”为原则，测算出基线定额床日费用，将疗效系数、难度系数及时间系数等调节因子作为医保支付系数，确定康复类疾病住院费用结算定额标准。四是加强监测管理，动态监测医疗服务项目，分析康复类疾病医保基金支出盈亏情况，定期开展效果评估，动态调整床日付费标准。试点方案主要为激励医疗机构关注康复疗效，而非单纯增加治疗项目，减少过度医疗，整合统筹病种难度、治疗时长、康复情况多个维度综合付费。同时，市级医保部门也根据诊疗实际制定了普通康复和重症康复医保支付政策，不断探索康复学科的医保支付新模式。

三、聚集难点，逐步优化康复治疗医保支付方式

为充分了解康复医疗机构发展情况，我局主要领导、分管领导多次实地走访调研，并与苏州市康复医院展开深入交流，结合康复病例的实际特点，提出了关于调整康复医院早期康复医保支付方式的相关建议，同时鼓励康复医院着手开展床日付费方案的测算工作。与此同时，在调研过程中也发现当前早期康复学科存在若干短板，具体表现如下：一是治疗范围界定尚不明确，早期康复的适用人群和治疗时长至今尚无完整且明确的定义与规范，医保支付政策在制定缺少数据支撑，影响了政策的科学性与合理性；二是治疗规范不够明确，经调研过程发现，部分早期康复病例，康复诊疗项目占比极少，难以如实体现康复治疗应有的效果；三是日常管理有待完善，康复项目本身对日常监管有着较高的要求，为确保治疗方案切实开展，日常管理水平需要进一步提升。

为共同推进康复医疗的发展，现阶段我们将指导医疗机构对临床路径明确、疗效确切、费用较高的早期介入康复病例申请DRG特病单议，积累一定量的数据、病例数，对早期康复支付完善政策。同时，医保部门将持续优化康复医院医保支付方式，加强与康复医院的协同配合，共同推进早期康复工作稳定、有序开展。

另外，提案建议加大康复类项目医保支付力度，目前诊疗项目目录是由江苏省进行统一制定的，各地市并无相应的调整权限，鉴于此情况我们会积极向上级部门争取，不断优化完善我省医保支付范围，支持医疗机构高质量发展。

感谢您对我市医疗保障工作的关注与支持，谢谢您对我们提出的宝贵建议。

苏州市医疗保障局

2025年6月23日

联系人姓名：孙婷

联 系 电话：0512-68358291

抄      送：市政府办公室、市政协提案委、苏州市卫生健康委员会。