标 题：

关于提高医保基金使用效率，推动健康事业高质量发展的建议

　　本课题旨在从优化医保基金合理支出、提升基金使用效率、保障基金持续安全运行、促进医疗医保医药协同发展和治理，提出初步的建议思路，推动我市健康事业的高质量发展。 　　一是基金收支情况。截至今年9月，全市职工基本医疗保险基金总收入346.73亿元，总支出343.22亿元，当期结余3.51亿元。其中统筹基金总收入247.02亿元，总支出226.87亿元，统筹基金累计结余300.59亿元，统筹基金备付月份11.92个月。城乡居民基本医疗保险基金总收入43.76亿元，总支出42.54亿元，当期结余1.23亿元，累计结余14.98亿元，备付3.17个月。 　　二是全民参保情况。苏州市基本医疗保险参保人数1155.6万人，较上年末增长11.21万人，增幅0.98%。其中，职工参保845.1万人，居民参保310.5万人，职工医保占比73.1%，参保结构良好。 　　三是机构发展情况。目前全市定点医药机构共8815家，其中，定点医院333家，定点门诊2769家，定点零售药店5713家。从机构性质来看，公立医疗机构1255家、民营医疗机构1847家、零售药店5713家。 　　

　　（一）基金收支不平衡的问题愈加凸显。 　　收入增幅收窄。随着经济下行压力增加，人口老龄化趋势加快，参保扩面挖潜难度变大，短期内通过参保人数增长来大幅提高医保基金收入的空间已经非常有限。支出不断提升。一方面医疗卫生资源快速扩张。定点医药机构数量从2019年的5257家，增长至目前的8815家，增幅达到67.68%。医疗机构床位数从2019年的71657张增长至2023年的84328张，增长了17.7%。另一方面群众医疗需求快速增长。前三季度，全市实时刷卡结算发生就医总费用共364.67亿元，同比增长24.71亿元，增幅为7.27%。全市就诊人次1.47亿人次，同比增长143.64万人次，增幅为9.57%。基金支出相应增加，累计结余不断减少，备付月份逐年降低，全市职工医保统筹基金备付能力由2020年末的21.35个月减少至11.92个月。居民医保基金备付能力由2020年末的7.15个月降至3.17个月。 　　（二）合理诊疗合理用药水平有待提高。 　　在基金监管高压态势下，违规使用医保基金的行为一定程度、一定范围内存在。1-9月份，全市各级医保部门现场检查定点机构6390家，处理5646家，暂停、解除医保协议269家，依法移送司法、纪检等机关12家，合计追回违规基金支出1.37亿元（含罚款）。具体来看，主要存在过度检查、过度诊疗、“大处方”、分解住院等违规情形。 　　（三）商业健康险的补充保障作用发挥不够。 　　2023年苏州多层次医疗保障体系各类型保障支出中，基本医保占主导地位，商业健康保险支出占比仅有7.2%。根据公开数据显示，我市人均商业健康险保费支出为933元/人，保费支出在GDP中占比为0.5%，低于全国平均水平。在群众医疗需求刚性增长的情况下，商业健康险的补充保障作用还要进一步提升。 　　（四）医保基金使用效率不高。 　　慢性病产生的医疗费用连年攀升。2023年，我市心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等疾病支出已占医保基金支出的一半以上。虽然我们建立了居民医保的门诊慢性病保障政策，但覆盖病种范围较窄，且主要针对患病后的治疗、康复行为。医保基金对于疾病预防管理的支出渠道较少，主要包括个账支付部分疫苗费用，对于避免或推迟疾病发生作用有限。 　　

　　（一）平衡医疗供需和基金收支。 　　探索开展定点资源配置规划。根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员用药需求等因素，严把医疗机构的审批关和定点关，科学配置定点医疗资源。科学制定收支政策，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，精准编制医保基金总额，严格执行待遇清单制度，确保医保基金健康可持续运行。 　　（二）强化医保基金综合监管。 　　进一步压紧压实行政、经办、定点机构、行业主管、地方党委政府“五方责任”。凝聚“五支队伍”监管合力，聚焦药品、耗材、医疗服务项目、医师等多个维度，及时跟进核查处理异常数据和调整支付政策。积极推进医保反欺诈大数据应用监管试点，建立一批“住院数据筛查”等重点领域反欺诈大数据模型，加快形成线上线下联动场景监管机制。探索实施“一药一码”、电子处方流转、进销存校验等监管机制。 　　（三）加强诊疗行为规范引导。 　　卫健、医保部门要协同推动诊疗行为的规范引导，聚焦低标准住院、分解住院、过度诊疗、过度检查等违法违规问题进一步细化相关规范和标准，推动落实处方点评、医师记分管理等管理措施，持续加强行业自律和行风监管，进一步增强规范医疗服务行为的思想自觉和行动自觉。 　　（四）充分发挥商业健康险补充保障作用。 　　进一步统筹谋划、分层分类构建地方特色的多层次医疗保障制度框架，厘清基本医保和商业保险保障边界，丰富惠民保等商业健康险待遇内涵，为相关行业健康发展拓展空间。完善基本医保与商业保险数据共享反馈机制，深度发掘“一人一档”数据资源，支持商业保险公司根据地方疾病谱变化和群众保障需求，定制特定商保产品，提高保障针对性、理赔便利性。 　　（五）深化三医联动协同。 　　强化医疗、医保、医药之间的理念协同、目标协同、治理协同、路径协同，深化以公益性为导向的公立医院改革，系统推进“组织领导体制改革、医院管理体制改革、医防融合机制改革、财政补助制度改革、医疗服务价格改革、医保支付方式改革、药品耗材招采机制改革、人事薪酬制度改革”等八大改革改革配套联动、协同创新。促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，支持紧密型医联体建设，加快构建分级诊疗新秩序，做优做实家庭医生签约服务，不断提升群众在家门口看病就医的获得感和感受度。推动健康产业发展，加强健康产业与医疗、医药产业的融合发展，形成健康产业链和健康产业集群。 　　（六）强化疾病预防管理，减少基金支出负担。 　　在满足群众基本医疗需求的基础上，加大对基层医疗机构和公共卫生服务领域的投入，加大医保基金支持家庭医生等项目力度，根据不同年龄层次疾病种类特点，针对性加强预防保健、开展筛查干预、推动疫苗接种，提供医疗康复、健康促进等服务，遏制疾病的发生和发展，促进参保群众健康，减少基本医疗保险基金的支出。 　　

对市政协十五届四次会议

第251号提案的答复

医卫界：

 你们提出的关于提高医保基金使用效率，推动健康事业高质量发展建议的提案收悉。结合卫健委的协办意见，现答复如下：

在全面推进健康中国建设的时代背景下，医疗保障作为民生保障体系的重要支柱，是维护社会稳定、促进经济发展的关键环节，更是实现健康事业高质量发展的核心驱动力。苏州市医保部门始终牢记“人民至上、生命至上”的理念，深入贯彻落实国家和省医疗保障政策，以减轻群众就医负担、增进民生福祉为核心目标，多措并举、精准施策，全力推进健康事业高质量发展。

一、严格执行待遇清单制度，筑牢基金安全基石

市医保部门严格遵循 “以收定支、收支平衡、略有结余” 的基金运行原则，构建起科学化、精细化的医保基金预算管理体系，为基金的安全可持续运行保驾护航。在待遇标准制定上，充分考量区域经济发展水平、人口结构变化、医疗费用增长趋势等多维因素，严格对标国家待遇清单制度，坚决杜绝任何违规增设待遇项目的行为，确保医保政策的统一性与规范性。同时，积极探索建立动态调整机制，通过对基金收支数据的实时监测与深度分析，结合经济社会发展状况和参保群众实际需求，合理调整医保待遇水平。截至去年底，职工医保统筹基金备付月份达 12.85个月，居民医保备付月份为4.68个月，基金运行保持总体平衡、稳健可持续的良好态势，为参保群众提供了坚实可靠的医疗保障后盾。

二、科学配置医保定点资源，优化医疗服务供给格局

为进一步提升医保定点资源配置的科学性与合理性，我们强化医保定点资源规划与医疗机构设置规划的统筹衔接，年内全面启动医保定点资源规划工作。通过整合公众健康需求、医保基金收支、区域卫生规划、人口结构等数据，构建起多维度、立体化的评估体系，对医药机构定点准入实施精准化、科学化管控。在医疗资源过剩区域，严格控制新增定点机构数量，避免资源浪费和无序竞争；而在基层医疗资源薄弱地区，则加大政策倾斜力度。引导优质医疗资源下沉，积极推动形成 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动” 的分级诊疗新格局，提升基层医疗服务能力。

三、强化基金综合监管，织密基金安全防护网

依托医保智能监管系统，充分发挥大数据、人工智能等技术优势，强化数据筛查与分析能力，稳妥有力查办重点案件。组建专业的大数据筛查分析队伍，规范药店 “进销存” 数据上报流程，深入开展 “团伙购药” 等专项筛查行动，精准识别和打击各类欺诈骗保行为。在全国率先出台规范基金监督执法案件案由专项文件，系统梳理归纳 4 大类别、9 种案由、35 项违法情形，为监督执法工作提供了清晰明确的操作指南，有效提升了执法的规范性和专业性。大力推广 “一药一码” 追溯系统，打通电子处方流转与进销存数据校验通道，实现药品全流程可追溯、可监管，显著提升监管的精准度与效率。同时，做实 “两法衔接” 工作，与公安、检察院、法院等部门建立常态化会商机制，联合制定打击欺诈骗保专项工作意见，形成强大的工作合力，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。2024 年，全市累计追回违规使用基金 1.94 亿元，暂停医保协议 291 家、解除 176 家，有力震慑了违法违规行为，切实维护了医保基金安全。

四、发挥商业健康险补充作用，完善多层次保障体系

积极探索基本医保与商业保险协同发展的创新路径，通过明确二者的保障边界，充分发挥商业健康险的补充保障功能，鼓励商业保险公司开发与基本医保紧密衔接的普惠型商保产品。2024 年，“江苏医惠保 1 号”“苏惠保” 等惠民保险产品凭借其保费低、保障高、覆盖广的特点，实现了覆盖面和赔付率的显著提升，为参保群众提供了更加丰富多元的医疗保障选择。此外，建立数据对接机制，搭建医保部门与商业保险公司之间的数据共享桥梁，为商业保险公司理赔提供及时、准确的数据支持，助力其简化申请流程、缩短理赔时长，极大提升了群众对商业健康险的认可度与参与度，进一步完善了多层次医疗保障体系。

五、深化三医联动，激发协同发展新动能

医保联合卫健委等部门以协同发展和治理为导向，全面推进医疗、医保、医药深度协同联动，着力构建 “三医” 协同发展的良好生态。在医疗服务方面，持续优化资源布局，大力支持紧密型医联体建设，通过人才共享、技术帮扶、管理互通等方式，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力和水平；在医保支付领域，不断完善 DRG 付费方式，充分发挥医保支付的杠杆作用，引导医疗机构主动控费提质，实现医疗服务质量和效率的双提升；在医药供应环节，深化药品耗材集中带量采购，通过以量换价、招采合一等举措，大幅降低药品耗材价格，切实减轻群众用药负担。通过“三医”政策同向发力、协同推进，形成强大的改革合力，有效提升了医疗保障整体效能。

六、支持家庭医生签约服务，推动健康管理模式转型

全面推动“以治病为中心”向“以健康为中心” 的转变，将健康教育和健康促进工作融入到健康管理的全过程，通过开展形式多样的健康宣传活动，不断提升市民健康素养水平。继续加大医保基金对家庭医生签约服务的支持力度，将慢性病管理、健康咨询等服务纳入家庭医生管理范围。针对不同年龄、健康状况人群的特点和需求，精心设计个性化签约服务包，建立起“预防-治疗-康复”一体化的健康管理模式。家庭医生团队通过定期上门随访、健康指导、疾病筛查等方式，实现对居民健康状况的动态监测和早期干预，有效降低慢性病发病率，减少后期基本医疗保险基金的支出，推动医保基金从“被动支付”向“主动管理”转变，切实提高医保基金使用效率。

 下一步，我们将继续深入贯彻落实上级部门的决策部署，加强与相关部门的沟通协作，持续深化 “三医联动”，进一步规范诊疗行为，筑牢基金监管防线，不断探索创新医保工作机制和模式，全力提高医保基金使用效率，切实减轻群众就医负担，为推动健康事业高质量发展作出更大贡献。

感谢医卫界对医疗保障工作的关心和支持。

苏州市医疗保障局

2025年6月24日

联系人姓名：吴微娜

联 系 电话：68358291

抄      送：市政府办公室、市政协提案委、苏州市卫生健康委员会