标 题：

关于加快构建儿童有序就医格局， 增强“三医”联动 ，促进市域儿科高质量发展的建议

　　促进“三医”协同发展是深化医的重要内容。苏州市卫健委、医保局为促进“三医”协同发展做了大量工作，但医疗、医保、医药关系紧密、相互依存，如果协同不足将会影响医疗卫生服务的整体效能。

　　（一）儿科分级诊疗实施不理想，儿童无序就医现象依然显著。 　　老百姓的传统观念和对孩子的重视，孩子生病即使是常见病仍然愿意首选到三级专科医院就诊，甚至跨市、跨省异地就医；基层医生和跨专业医生对本市三级专科医院基本和优势医疗技术缺乏了解，无法引导需要进行专科治疗的首诊患儿，家长也选择跨市、跨省异地就医。“无序就医”一则增加了就医家庭的时间成本和不便利性，二者造成大量常见病患儿挤占了真正有需求的专科医疗资源，同时也限制了本地各级儿科医疗的高质量发展。 　　（二）基层儿科正在加速萎缩。 　　由于儿科治疗难度大、风险大、责任大，儿科医生培养难、收入低、地位低，无论基层医疗机构还是基层医生都不重视儿科建设。与此同时，随着近几年出生率下降，儿童患者减少，到基层就诊的患儿更少，很多基层儿科逐渐萎缩、甚至选择性地放弃了儿科设置，儿童患者更不愿意到基层就医，形成恶性循环。 　　（三）医保基金异地支出显著增加，一定程度上影响了少儿医保基金的统筹和合理使用。 　　医保异地就医直接结算政策为苏州市民带来了便利，主要是到上海就医。因上海的医保目录标准高于苏州，且同种疾病治疗费用也明显高于苏州（例如儿童单纯先天性心脏病外科手术，上海治疗总费用平均7-8万，苏大附儿院平均4.5-5万），而跨省异地就医按照“参保地政策、就异地目录”结算，使上海就医的苏州少儿医保支出显著增加。据了解，苏州市参保少儿（18岁以下）大市外异地就医统筹费用，2023年约1.51亿，而2024年仅前三个季度，就超出去年全年，达1.67亿，占同期医保总住院基金支出的23.16%（将近1/4)，而支出地主要是上海，绝大多数是苏州有同样成熟医疗诊治技术的常见病。异地医保支付增加了医保部门监察监管的难度，一定程度上影响了苏州市医保基金的统筹和合理使用。

　　（一）三级专科医院优质医疗资源下沉，联合基层医院建立儿童家庭医生体系，助力分级诊疗的实施。 　　2025年全国卫生健康工作会议将2025-2027年确定为“儿科和精神卫生服务年”，要求加强儿科服务体系和服务能力的建设。建议在苏州市域范围做到儿科医疗领域一盘棋，加强各级儿科机构建设投入，并向基层医疗机构倾斜；在三级医院综合考评体系中增加导向性指标，引导专科医院优质医疗资源下沉基层，联合基层医院一同建立儿童家庭医生体系，提高基层优质服务的可及性，助力分级诊疗的实施。落实国家卫健委关于《关于加强首诊和转诊服务，提升医疗服务连续性的通知》，切实落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度的实施。让患儿充分体会到便利优质的有序医疗，有利于儿童有序就医格局的建立。 　　（二）切实加强本市儿科医疗技术的宣传。 　　各级儿科医疗机构在努力打造专科高峰高原技术的同时，要更加积极地通过各类媒体、手机短视频等开展形式多样的健康宣教，宣传专科基本和优势医疗技术，提高基层医生、跨专业医生和老百姓的充分知晓率。相关部门制定全市各级儿科医疗机构具备的诊疗技术项目手册，发放到基层，并提供基层转诊绿色通道，引导患儿有序就医和转诊方向。对于我市相对较弱的尖端医疗技术，鼓励医疗机构邀请院外知名专家来苏指导，提高老百姓看病便利性和就医获得感，同时助力专科发展。 　　（三）增强医保与医疗协同联动。 　　对标上海市医保目录，对本地具有同等诊治技术的疾病，积极向上争取纳入苏州市医保目录，或给予医疗机构一定政策支持，引导患儿在本地就医。优化医保支付范畴，对于医疗机构开展的市级、省级、国家级新技术予以积极支持。进一步研究有利于推动儿科分级诊疗的医保报销政策，助力儿童有序就医格局建立，为市域儿科高质量发展和苏州儿童健康成长保驾护航。

对市政协十五届四次会议

第478号提案的答复

孙凌委员:

您提出的《关于加快构建儿童有序就医格局，增强“三医”联动，促进市域儿科高质量发展的建议》的提案收悉。现答复如下：

一、加强儿科医疗服务体系建设

我市卫生健康部门坚持政府主导、社会参与，切实落实政府在办医、领导、保障、管理、监督等方面的主体责任，维护基本医疗卫生服务的公益性和可及性。我市已先后建成吴江区儿童医院、昆山市妇幼保健院、苏州市妇幼保健院，50万人口以上的县（市、涉农区)全部建成或转设妇幼保健院，新增儿科床位规模达600余张。全市二级以上公立综合医院均开设儿科门诊。同时，引导和鼓励社会力量错位发展，举办儿科医疗机构不受机构数量和规划布局限制，形成多元办医格局，满足人民群众多层次、多样性医疗卫生服务需求。目前，全市有 135 家（公立 115家，民营20家）医疗机构提供儿科诊疗服务（不含提供儿童医疗保健服务的基层机构)，已形成以苏大附属儿童医院和三级妇幼保健院为龙头，二三级综合医院儿科为枢纽，基层医疗机构为网底，社会办医为补充的全市儿科医疗服务体系。

二、探索儿科医联体发展

（一）卫建部门积极探索儿科医联体的发展。目前由苏州大学附属儿童医院牵头组建儿科专科医联体，推进儿科分级诊疗，建立“儿科专科医院—综合性医院儿科—社区全科”的纵向儿科医疗联合体，实现有效的儿童医疗服务从市级医疗机构向社区卫生服务中心的分流。在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带的合作模式，促使医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗，满足群众健康需求。在儿科联盟战略引领下，苏州市儿童医院医院不断优化区域儿科资源布局，先后与吴江、常熟、昆山、吴中、张家港等地政府合作签订共建协议，共同开展儿科医学人才培养和儿科专科建设发展工作，通过技术输出主动将优势资源下沉。同时，苏州市儿童医院以苏州市为中心向外辐射，联合无锡、常州、南通、泰州五地六院共同牵头成立“泛太湖儿科联盟”，促进区域交流协作，助推区域儿科高质量发展。

（二）进一步加大儿科人才的培养。我市以儿科临床医学院为依托，积极强化“儿科学”学科建设和人才培养。苏州大学作为作为区域内主要培养儿科人才的院校。1990成立儿科学系，是全国最早的儿科人才培养基地之一。2018年9月，苏州大学首次招收临床医学(“5+3”一体化)儿科学学生。依托苏大附属儿童医院和苏州市立医院住院医师规范化培训国家基地，加强儿科住院医师规范化培训工作。2017 年，苏州市儿科进修学院正式成立。进修学院面向基层医疗卫生机构培养儿科医师，通过临床和理论相结合、阶段化、规范化的培训，使基层医务人员掌握儿科相关临床诊疗技能，实现全市儿科医疗卫生队伍同质化，目前已培训基层医务人员约200名。

三、优化医疗保障政策

异地就医直接结算是健全医疗保障体系建设的重要部署，经过多年的努力推进，异地就医备案和直接结算服务的可及性和便捷性大大提升，同时也带来异地转诊人员的数量和费用上升迅速。

我市医保部门不断完善异地就医直接结算政策与经办服务，进一步规范异地就医行为，深入推进分级诊疗，支持创新技术运用，多措并举促进医疗机构高质量发展。

一是规范异地就医备案要求。国家医保局、财政部于2024年9月5日出台了《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号），省医保局、财政厅于2024年12月11日制定了配套文件，从完善异地就医备案管理、合理调整异地就医结算待遇、省内异地DRG、异地就医审核和监管、清算资金管理五个方面强化了异地就医的管理要求。我市医保部门已贯彻落实国家和省文件要求，强化了长期居外异地人员的备案管理，规范异地备案材料、调整备案有效期，备案有效期与备案材料有效期一致、完善承诺制备案，规定备案人员须在15日内提交完整备案材料，否则不再享受异地备案医保待遇、转诊病人应符合转院规范要求。同时，对存量居外备案人员进行材料整理和核实，对无法提供医院转诊单或有效居外备案材料的参保人员，今年6月30日后将统一下降报销比例。医保部门将不断规范异地备案管理，减少不规范转诊引起的医保基金外流情况。

二是完善医保目录管理。目前诊疗项目范围目录是由江苏省进行统一制定的，与上海市医保目录存在一定差异，为缩小与上海医保目录的支付差距，我市做了很多的探索和尝试，比如调低儿童专科用药、诊疗项目和耗材的自付比例，特殊医用耗材支付标准不设上限等措施，提高医保支付的区域公平性。

三是支持创新技术发展。为支持医疗新技术发展，我市出台了《DRG付费特病单议（新技术）审核指导目录》，统筹考虑医疗创新技术开展、应用创新名优药品耗材和病例病情复杂、医疗资源消耗较多等情况，支持急危重症病例和创新技术按项目付费，并组织专家论证将创新技术目录分为一、二、三类，对于尖端一类技术取消特病单议病例数量限制，支持我市医疗机构临床新技术的发展。

在下一阶段的工作中，我市医保和卫健等部门将加强协作，坚持改革创新，继续通过儿科体系建设、儿科医师人才队伍培养、儿科医联体建设等措施完善儿科医疗服务体系、同时积极向上争取，不断优化完善我市医保支付范围，支持医疗机构高质量发展，建立便利优质有序的儿童就医新格局。

感谢您对我市医疗保障工作的关注与支持，谢谢您对我们提出的宝贵建议。

                            苏州市医疗保障局

                            2025年6月26日

联系人姓名：孙婷

联 系 电话：0512-68358291

抄      送：市政府办公室、市政协提案委。