标 题：

关于构建以社区为基础的失能老人居家照护体系的建议

　　人口老龄化最直接、最不可逆的影响是老年失能人口的迅速攀升。《中国城乡老年人生活状况抽样调查报告（2021）》的数据显示，我国老年人中失能、半失能占11.6%；有超过90%的失能半失能老人倾向选择接受居家照护。构建以社区为基础的失能老人居家照护体系，让失能老年人在家门口安享晚年，成为全社会关注的民生大事。 　　长期以来，苏州市委、市政府高度重视失能老人照护问题，运用税费减免、定点医保补贴等扶持政策，激发社会资本参与失能老人照护的积极性，专业护理机构快速增加。2017年长护险试点更是将我市失能老人机构照护带入了提质增效新阶段，适度竞争的市场格局已经形成。然而，在核心家庭逐渐增多、人口流动性增加的情况下，我市居家失能老人得到的照护支持明显不足。 　　截至2023年末，我市常住人口中60岁及以上人口为251.56万人，按11.6%的失能率计算，失能老人数量超29万，如七成老人选择在家接受照护，则不可避免地对当前失能老人居家照护体系形成挑战。随着人口老龄化进一步加深，这种挑战将更加严峻。抓住人口进入重度老龄化阶段前的重要窗口期，积极探索苏州自己的老龄化应对方案，有着很强的现实紧迫性。我市失能老人居家照护现状： 　　居家照护指由家人、朋友或专业人员针对居家失能老人开展的照护活动，以确保失能人员维持较高的生活质量。与急性医疗护理或家政服务不同，失能老人照护以失能者个人生活照料为主，兼顾医疗护理。目前，我市失能老人居家照护主要有以下三种方式： 　　（一）政府购买的专业人员上门照护 　　一是医保部门为居家长护险保障对象向定点机构统一采购的照护服务。2020年12月，苏州市政府发布《关于开展长期护理保险试点第二阶段工作的实施意见》，文件规定了居家长护险保障对象护理服务项目清单、护理服务频次和服务时间：重度失能人员每月居家护理服务15次（现增加为18次），中度失能人员每月居家护理服务13次。2023年8月起，我市将中、重度失能叠加失智的人员纳入长护险保障范围，服务时间在原先基础上增加0.5小时。 　　二是民政等部门为需要援助的居家困难老人、优抚对象向定点机构采购的照护服务。依据《苏州市养老服务需求评估办法（2015）》等系列文件，政府相关部门以定点采购服务的方式，向介助援助对象提供每户每月36小时上门照护，向介护援助对象提供每户每月48小时上门照护。 　　三是民政、财政、卫健、残联等部门联合发起的重度残疾人护理援助。政府出资向社区卫生服务站或定点机构购买服务，为符合条件的残疾人提供社区医疗服务和生活照料、家政服务等。 　　（二）社区嵌入式养老服务设施提供的居家照护 　　我市社区嵌入式养老服务设施包括老年人日间照料中心、虚拟养老院、综合为老服务中心、小型托老所、老年关爱之家等。截至2022年底，全市建有日间照料中心2333个，综合为老服务中心74个，每个市（区）都建有信息化专业化虚拟养老院。依托社区嵌入式养老服务设施，为居家老年人提供生活照料、助餐助行、康复护理、文体娱乐等基本养老服务，包括为80周岁以上高龄老人等提供3小时免费居家上门服务。 　　近年来，我市不断拓展居家养老服务形式与内容，重点打造集医养康养于一体的综合为老服务中心。但总体看来，目前我市社区、居家养老服务更多的具有普惠性特征，针对失能老人的居家照护尚处于起步阶段。 　　（三）家属、朋友或保姆提供的居家自主照护 　　从调研的情况看，目前我市居家失能老人最核心的照护资源来自于家庭内部，以配偶、子女照护为主，少数经济条件好的家庭会雇佣保姆。有四成左右家庭照顾者独自承担照护责任，近六成照顾者有他人协助。在少子化、空巢化的情境下，家庭养老功能逐步弱化，失能造成整个家庭照护压力呈指数级增加。

　　我市失能老人居家照护存在问题： 　　就目前情况看，我市失能老人居家照护以家庭自主照护为主，来自外部的支持十分有限，表现为： 　　（一）政府购买失能老人居家照护有待进一步优化 　　一是政府购买照护服务覆盖面较窄。长护险保障对象、民政残联等部门援助对象的资格认定都有明确规定，享受相应待遇的居家失能老人不足二成。以长护险为例，2024年5月的数据显示，全市评估认定的长护险保障对象13300人，其中居家保障对象约4500人，占比为33.8%；2024年8月，我市共有52706人享受长护险待遇。 　　二是政府购买服务内容有待拓展。以长护险为例，与部分试点城市相似，我市长护险主要提供基本日常生活护理和医疗护理基本保障服务，其中，生活护理项目22个、医疗护理项目15个，未涉及心理精神支持、安宁疗护或预防康复服务等内容。实际上，居家失能老人对照护服务的需求是多元化的。如，多数失能老人及其家属不得不长期面对由失能带来的身心压力，对心理疏导、精神慰藉等方面的服务需求较强烈。 　　三是政府购买照护服务效率有待提升。一方面，服务对象认定标准不统一，导致政策制定缺乏精准性。目前，长护险的保障对象、民政部门的残疾老年人救助政策对象、残联部门的福利政策对象涉及三个失能等级评估量表，各方对“失能”“长期失能”等概念的理解和把握存在差异。标准不一直接造成统计口径不同、居家失能老人底数不明确，影响政策制定的精准性，不利于失能老年人居家照护工作的健康有序开展；另一方面，照护服务交叉重叠导致资源利用低效率。调查显示，医保、民政、残联等部门的待遇对象之间存在一定的交叉重叠，各部门基于各自政策目标采购照护服务的定点机构也有一定的交叉重叠。在待遇对象或定点服务机构重叠的情况下，居家失能老人照护服务往往存在低水平重复的问题。 　　（二）社区嵌入式养老设施失能老人居家照护能力有待提升 　　我市在居家养老服务体系建设方面取得了显著成效。然而，日间照料中心、虚拟养老院、老年人关爱之家等社区养老设施的目标人群以自理或高龄老人为主，提供的居家养老服务侧重于家政服务、助餐服务、文体活动等，针对失能老人的居家照护服务则基本处于缺失状态。 　　近年来各区（市）着力打造的社区综合为老服务中心等养老设施的运行面临困境：一是有效需求不足。一方面，受固有观念、消费习惯或消费能力的影响，多数老年人对中心推出的生活照料、医疗护理等收费服务持谨慎和观望态度。另一方面，由于入驻综合为老服务中心的机构大多不具备医保定点资质，其提供的医疗服务无法获取医保补贴，进一步削弱了服务对象的服务需求意愿；二是运行成本约束大。综合为老服务中心需要具备日托、护理、医养康养结合等功能。其中，开展面向失能老人的日托、喘息等服务，对人员配置、设施环境等要求更高，转运成本大大增加。 　　（三）社会资本参与失能老人居家照护的动力不足 　　一是未能形成多元化居家照护服务供给主体。根据市政府印发的《关于开展长期护理保险试点的实施意见的通知（2017）》，失能老人居家照护服务主要由社区养老服务机构以及护理院（站）、门诊部、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构提供，实践中提供失能老人居家照护服务的几乎是清一色的社区养老服务组织，其他主体的参与度很低。 　　二是专业护理机构参与意愿不强。作为失能老人正式照护服务的主要供给者，专业护理机构在服务资质、服务能力及资源动员能力等方面具有明显优势，然而其参与居家照护的意愿却明显不足，原因在于：第一，护理机构自身照护服务人员极度缺乏，无法兼顾居家照护；第二，居家照护这种分散式的照护形式，不利于机构实施管理；第三，居家照护发生在私人空间，机构不易控制风险。 　　由此造成我市失能老人居家照护服务供给的两难局面:一方面，有资质的专业护理机构不愿提供居家照护服务;另一方面，提供上门居家照护的社区养老服务组织在专业资质、服务能力等方面有局限。

　　完善我市失能老人居家照护服务体系的对策： 　　（一）完善失能老人居家照护顶层设计 　　一是秉承“在地老化”理念，坚持居家照护优先原则。我国具有浓厚的居家养老传统文化，居家就地养老可以使失能人员生命质量更高、服务成本更低。同时，“居家照护优先”与我市9064养老服务规划的布局相契合，并且也符合国际惯例。因此，坚持以社区、居家为核心是我市失能老人照护体系的发展方向。 　　二是明确政府在失能老人居家照护中的责任。毋庸置疑，家庭是失能老人照护的第一责任人，当家庭无力承担照护负荷时，必然要寻求外部支持。随着人口老龄化不断深化，失能老人照护问题考验着社会治理现代化的精度，也体现着社会的温度。政府的职责在于：第一，为失能老人提供普惠型、基础性、兜底性照护服务；第二，制定相关政策，推动失能老人照护政策和照护资源的衔接整合；第三，加强对失能老人照护的评估与管理，推动高质量发展。 　　三是促进多部门联动。失能老人居家照护涉及长护险、福利补贴、救助供养等制度之间的衔接，要求医保、民政、卫健等部门协调联动，发挥整合效应，包括：颁布统一的老年人能力评估标准，建立统一的照护需求评估信息管理系统，形成统一的照护需求数据库，做好长期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。 　　四是进一步探索、改革长护险制度。经过7年多的探索实践，我市长护险制度试点取得积极成效，下一步改革的重点是：第一，扩大保障范围。立足我市经济社会发展实际，适时将失智人员纳入长护险保障范围，减轻失智老人家庭照护压力和经济负担；第二，扩容照护服务项目。目前我市有2大类37个项目纳入长护险服务清单。2023年8月，我市将失能叠加失智人员纳入长护险保障范围，因而，有必要将失智人员基础性的行为管理、认知训练等服务项目加入服务清单。另外，多数失能老人及其家庭对紧急救护、喘息服务等有较强需求。逐步扩大照护项目，动态调整长护险服务清单，护理对象可根据自身实际进行组合，最终形成“以需定供，供需匹配”的局面，有利于提高长期护理服务供给效率与质量。第三，鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。长护险具有“全覆盖，保基本”的属性，失能老人较高层次照护需求的满足则有赖于市场机制发挥作用。 　　（二）建立以社区为基础，多元主体参与的失能老人居家照护体系 　　一是积极发挥社区在失能老人居家照护中的纽带作用。社区具备资源集成、离服务对象近的优势，易获得照护服务供需双方的肯定。居委会通过积极探访，关爱社区内失能、独居、空巢、留守、高龄老年人，认真听取社区居民意见，向社区养老服务机构如实反映居民服务诉求，做服务机构与失能老人之间的“搭桥者”。 　　二是拓展社区嵌入式养老服务设施失能老人居家照护功能。第一，吸引社会资本，尤其是专业护理机构入驻综合为老服务中心等社区居家养老设施。我市失能老人机构照护起点早，发展水平高，当前第一要务是提升居家照护服务能力与水平。鼓励发展适度规模、连锁经营、提供综合服务的照护机构，实现生活、医疗、康复、照护各项服务无缝对接，构建“以老年人为中心“的社区服务综合体系。全方位满足老年人多元化、高质量的养老需求，使包括失能老人在内的老年群体在熟悉的居住地安度晚年。 　　三是细化、优化综合为老服务中心运行管理，推进可持续发展。第一，鼓励综合为老服务中心等社区嵌入式养老服务设施在充分需求调查的基础上开发多样化、有层次的养老服务产品，精准对接服务人群。尤其是经过评估筛选的失能、失智、高龄等具有特殊困难的弱势老年群体，同时兼顾服务社区可自理老人。明确服务老年人类型，区分服务重点，为有需要的老年人提供更为安全、更为满意的服务体验。第二，鼓励综合为老服务中心等强化科技信息技术应用，积极发展智慧养老。信息技术的应用一方面有助于提升失能老人的独立性，同时也有助于在护理人员数量与技能短缺的环境下提供医疗、照料护理辅助，减轻居家照护负担。 　　（三）进一步推进无障碍环境建设 　　对大部分老年人，尤其是失能老人，无障碍的社区、居家环境非常重要。为失能老人提供弥补性和支持性的居住环境，有助于提高失能老人和家庭照护者的生活质量。目前，我市已出台系列政策，积极推进社区、家庭无障碍环境建设和适老化改造。下一步的工作重点是：第一，进一步加大对社区、家庭适老化改造的支持和推广力度，将其纳人城市更新和社区发展的核心议程，制定系统的改造规划和实施方案；第二，扩大改造补贴的覆盖范围，确保更多老年人能够享受政策红利；第三，建立动态的改造需求评估机制，合理确定改造标准和资金投人重点；第四，鼓励社会资本积极参与。加强对社区适老化改造的宣传教育和示范引导，总结并推广成功案例和经验。

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