标 题：

关于优化使用医保卡在药店配药规定的建议

　　近年来，苏州市医疗保障体系的不断完善，2021年7月苏州实施“一卡通”项目，涵盖了全市所有定点医药机构，使得参保人员可以跨区域接受医疗服务并直接结算，大大简化了之前需要多个手续的就医流程，提高了医保使用的便捷性。但当前，苏州医保卡在药店配药过程中还存在诸多限制，不能很好地满足市民对医疗服务便捷性的要求。

　　（一）有些药物只能一次性配1个月、或者两周的药量，配药数量的限制可能对患者的治疗连续性和治疗效果产生影响。同时，非处方药使用统筹需凭处方购买，导致购药等候时间过长、给患者造成了不便，特别是对于那些需要长期服用特定药物或者长期卧床行动不便的患者而言，会造成较大不便。 　　（二）2025年退休人员医保个人账户按月划拨，个人账户金额较少、累计起付线享受医保统筹报销需要使用现金支付，增加了参保群众负担。同时，根据《关于完善我市门诊统筹支付政策的通知》，评级为C的定点药店、诊所，门诊统筹年度支付限额统一下降至2000元，导致统筹的额度不够，去医院购药不方便，对患者产生不便。 　　（三）部分药品限定限定人群，如美林(布洛芬混悬液)、金振口服液等限儿童使用类药品，成人不能医保结算，此类药品成人用药较为普遍。另外，药食同源的中药饮片如枸杞、菊花、黄芪等精致包装单味饮片也无法使用医保结算，影响群众的用药需求和便利。

　　（一）放宽限制医保卡配药条件限制。 　　建议适当放宽对配药数量、种类、非处方药限制，特别是慢病的长期稳定使用的药品，辅助医院出具的相关治疗方案，适当延长配药的疗程，减少患者来回奔跑。对于部分儿童药品，若也普遍适用于成人使用，建议成人医保也可以享受医保购买。对于药食同源的中药饮片也可以将部分品类纳入医保范围。同时，建议增加药店统筹额度，优化退休人员个人账户的拨付方式，从而为患者提供便利，减轻患者的经济压力。 　　（二）加强信息系统建设。 　　苏州市医保信息系统的建设是优化政策的重要一环，为药店配药提供依据。通过引入先进的信息技术和数据分析工具，实现对医保使用的实时监控和分析。同时，信息系统可以支持更精细化的管理措施，比如基于患者历史数据和临床指南的智能审核系统，以提高审批的效率和准确性。此外，信息系统的强化还可以为政策制定者提供实时的数据支持，帮助他们更好地理解需求模式，评估政策效果，从而进行更为精准的政策调整。 　　（三）增加患者知晓率和理解度。 　　通过组织公开讲座、发放宣传册、在线教程等方式，让患者了解医保政策的最新变动、如何高效使用医保卡、药物选择的指导原则等，可以提高患者对他们权益和责任的认识。此外，建立一个反馈机制，鼓励患者分享他们在使用医保卡过程中遇到的问题，这将为政策的进一步优化提供宝贵的一线信息。同时，加强与媒体的合作，通过新闻报道、案例分享等形式增加政策透明度，使公众对医保政策有更多的理解和信任。 　　 　　 　　 　　 　　 　　

对市政协十五届四次会议

第233号提案的答复

朱雪花委员：

    您提出的关于优化使用医保卡在药店配药规定的建议的提案收悉。现答复如下：

一、关于放宽限制医保卡配药条件限制的建议

（一）根据国家卫生健康委、国家医保局发布的《长期处方管理规范（试行）》（国卫办医发〔2021〕17号）有关规定，本地定点医疗机构可根据患者诊疗需要，开具长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。超过4周的长期处方，医师应当严格评估，强化患者教育，并在病历中记录，患者通过签字等方式确认。目前医保部门可支付长期处方开具的符合规定的药品费用，不对单张处方数量、金额做限制，参保人员可按规定享受待遇，切实减轻患者用药负担。

   （二）为保障参保人员用药安全,促进合理用药,国家医疗保障局发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局

令第1号）第二十三条规定“参保人使用医保药品目录内药品发生的费用,符合药品法定适应症及医保限定支付范围的可由基本医疗保险基金支付。”按现行医保政策,超药品法定适应症及医保限定支付范围使用时医保基金不予支付。您提案中提到的限儿童用药，成人不能使用是依据上述规定且全国统一执行。

（三）为积极支持中医药产业发展，按照既方便群众购买又保证基金使用安全的原则，我局已允许医保定点零售药店销售国家卫健部门公布的药食同源类产品（包括代用茶、固体饮料等），分区分类摆放，做好标识，不得将非医疗保险基金结付范围的食药物质纳入医保基金结付范围。对于医保目录内治疗所需，且符合相关条件的中药饮片可以按规定由基本医疗保险基金支付。目前医保药品目录的制定是国家医保部门的权限，地方医保部门需按规定执行全国统一的医保药品目录，我们也会通过不同渠道向上反映，满足患者多样化的用药需求。

（四）近年来，我们发现我市部分定点零售药店管理不规范、

违法违规现象时有发生；同时发现定点零售药店销售医保药品售价普遍高于医疗机构，直接导致参保人员个人支出显著增加。针对上述问题，我们通过调整定点零售药店职工医保参保人员门诊统筹年度支付限额的方式，引导参保人员合理选择购药渠道，前往社区购药，减少个人负担费用，提升医保获得感。

 2024年起我市职工医保参保人员在我市C级定点机构可使用的门诊统筹年度支付限额由3000元统一调整为2000元，但是职工医保参保人员在我市A级、B级定点医疗机构（主要为各定点医院、及社区卫生服务中心以及B级门诊部/诊所）和B级定点零售药店可使用的门诊统筹年度支付限额保持13000元不变，即职工参保人员门诊待遇不降低，与之前门诊统筹年度支付限额保持一致。

（五）为进一步落实我市全门诊共济保障机制，根据省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）》中“退休人员个人账户按月定额划入”文件要求，从2025年1月起，我市退休人员个人账户划拨办法从按年实划改为按月实划。退休人员个账划拨方式调整后，门诊、住院等各项医保待遇均不受影响。

二、关于加强信息系统建设的建议

按照国家医保局统一部署要求，我市已于2021年上线了全省统一的医保信息平台，在全市所有定点医药机构实现了就医刷卡环节的统一。2022年起，我市逐步推进电子处方流转功能建设，目前已有1800多家定点医疗机构和5800多家定点药店上线该功能，实现对开方、审核、发药全流程的精准管理，有效保障患者用药安全，并提高监管效率和信息可追溯程度。

2024年下半年，为推动药品价格公开透明，医保部门在苏州医保微信公号上线了“一键查药”小程序，汇聚了全市医保定点零售药店数据信息，通过这个比价神器，群众可以搜索了解全市定点零售药店同款药品的不同价格、存量，还有药店的位置，“谁卖得贵、谁离得近”，一目了然。

电子处方流转平台建设是方便群众就医用药、规范处方管理、加强基金监管的重要措施。通过对处方信息统一汇集管理，实现医疗机构处方信息与药店药品销售信息互联互通、实时共享，以及处方流转全程溯源。前期根据国家、省相关要求，我市重点推进了国谈药“双通道”电子处方流转工作，目前平台已有一定结算量。后续该平台还要与卫健委处方审核平台对接，进一步方便患者就医购药。

在医保费用监管方面，目前我市已使用医保智能监管审核系统，能够根据医疗业务审核和基金管理要求，对相关复杂数据进行分析、抽取、清理、审核。上述医保数据已通过各类平台为医保政策制定和业务经办提供决策支持。

三、关于增加患者知晓率和理解度的建议

一是利用人工智能推动医保服务，在苏州医保公众号上线“智能客服”，为参保人和单位提供政策咨询、业务办理等全方位服务。参保人无论是查询医保政策还是办理业务，只需通过语音或文字输入，即可获得快速、准确的解答，极大简化了传统医保服务的繁琐流程，提升了群众的体验感、获得感和信任感。

二是分类分层，做好精准宣传工作。特别是对老年人要通过社区广播、老年活动中心宣讲会、纸质手册（大字版）等形式，重点讲解门诊报销、慢性病用药政策，搭配志愿者上门指导使用医保电子凭证。

三是构建 “线上+线下” 立体宣传网络。一方面是畅通 12393、12345 医保服务热线，依托微信公众号等新媒体多矩阵，积极开展医保相关政策解读，另一方面结合社区活动，设置医保咨询摊位，通过义诊活动、健康讲座等场景化宣传提升知晓率，特别针对高血压、糖尿病等慢病重点人群开展宣教，让患者更好的了解医保政策。

四是构建多维度反馈机制，确保建议收集反馈。积极推动在微信公众号官网开设“意见建议”专栏，结合社区义诊、政策宣讲会等方式，收集医保政策建议反馈。每月定期对建议库进行关键词分析，建立闭环处理流程，保障建议高效响应。

下一步，我们将继续贯彻落实上级部门的决策部署，持续完善医疗保障政策措施，加强医保信息系统建设，提升参保人员购药的便利性，减轻参保人员看病用药负担。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

苏州市医疗保障局

2025年6月26日

联系人姓名：张玮

联 系 电话：0512-67539785

抄      送：市政府办公室、市政协提案委