建 议 人： | 张忠锋 | 建 议 号： | 160 |
标 题： | 关于提高试点等级护理院医保床日费用的建议 | ||
| 建议内容： | 截至2022年底，苏州市60周岁及以上户籍老年人口195.6万人，占全市户籍人口的25.24%，人口老龄化程度高、增长快，为社会养老服务供给和公共医疗保障带来了新的挑战。
目前我市养老方式主要有居家养老、社区养老、机构养老等三种形式。苏州市现有各类养老机构200余家，总床位数约6.7万张。具体到机构养老，目前全市共有护理院83家，床位1.77万余张，10年间增长了4.04倍。这其中，医养结合型养老机构达到133家，床位数3.37万余张，居全国领先水平。
入住护理院的长者以高龄、失能、失智老龄群体为主，通常患有多种慢性病，对医疗、护理、康复、心理及营养等方面有较大需求。目前，医保支付为95元/日，无法覆盖高质量的医疗护理需求，超医保支付部分的自费医疗给老人和家庭带来了较大经济负担。 经过前期对苏州护理院市场的深入调研，发现护理院医疗费用上涨主要有以下几个原因：
（一）老龄人阳康后免疫力下降，容易引起反复肺部感染、慢病加重等情况，相应的诊治措施增加，导致医疗费用增加。
（二）老龄人阳康后身体机能下降，为提升老龄人的生存质量和自理能力，中医康复治疗、心理支持治疗等占比较以往明显增加，导致医疗费用上涨。
（三）高龄长者通常患有多种慢性病，会同时使用抗凝、降压、调整血糖、改善心功能、改善认知、抗帕金森等多种药物，为满足护理院入住长者的日常用药需求，减少反复外出配药的不便，护理院在提升服务频次、提供服务便利的同时，也会导致费用增加。
（四）护理院提供特色照护服务，如认知障碍、安宁疗护、老年综合评估、老年综合征干预等，对医疗护理服务要求更高，相应的诊疗费用会增加。
目前，周边省市如上海、浙江等地的护理院医保政策较苏州有很大的优势。如上海市300元/日，上海市闵行区350元/日；杭州市内护理院日均医保费用是200-300元/日。
为了更好地“保健康、防重症”，切实减轻入住护理院长者的经济负担，满足长者就医的便利性，缓解优质护理院的运行压力，助力全市护理院高质量发展，打响苏州“苏式颐养”养老服务品牌，借鉴周边上海、浙江护理院医保政策，适时、适度地提高苏州护理院医保日均支付金额迫在眉睫。 （一）筛选试点护理院。在全市范围筛选试点护理院，试运行三年，评估后续全市推广的可行性、医保支付承受度等。试点护理院应符合以下几个条件：
1.运行三年及以上。
2.获得江苏省五级养老机构、江苏省优质护理院等荣誉。
3.入住率70%及以上。
（二）提高日均支付标准。试点护理院将医保费用结算标准由95元/日提高至不超过150元/日。
（三）提升监督管理水平。市医保局进一步加强监督管理，不断提高试点护理院工作人员的医保政策执行水平，做到规范诊疗、合法收费，严格控制医疗费用的不合理上升，严格查处违规使用医保情况。试点护理院试行期间如有查实违规使用医保情况，要取消试点并全额退回试行期间上调部分医保资金，并接受相关处罚。
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承办单位： | 主办 | 苏州市医疗保障局 | |
| 协办 | 苏州市卫生健康委员会;苏州市民政局; | ||
| 办理期限: | 3个月 | 答复时间: | 2024-05-31 15:38 |
| 办理类型: | A：已经解决 | ||
| 答复内容: | 张忠锋委员： 您提出的“关于提高试点等级护理院医保床日费用”的建议提案收悉。现答复如下： 医养融合工作是国家的重要工作部署，我市医保部门对推进医养融合工作高度重视，本着实现“人民群众对更美好生活的向往”的工作追求，按照《社会保险法》等法律政策要求，主动研究人口老龄化过程中的社会保障问题，把老年人作为保障重点，积极作为，为参保老人提供必要的医保基金支持。 一、医养融合政策情况 医保部门致力于构建多层次、全方位的医疗保障体系，入住护理院的参保人员可同时享受住院医疗保障待遇和长期护理保险生活护理保障待遇，显著减轻了个人经济负担，有力推动了医养融合护理产业发展。 我市于2010年制定《苏州市社会基本医疗保险定点护理院管理暂行办法》，明确了我市护理院三级管理要求，从护理院规模、床位数量、科室设置、人员配备、医疗仪器、服务品质、社会评价、医疗保险服务能力等方面进行综合评定，定点护理院按照服务质量以床日费方式支付医保基金，标准是一级护理院95元/床日、二级100元/床日，另外补贴临终关怀750元/人。根据2023年结算情况，市区范围5家二级护理院、34家一级护理院费用情况基本可以维持在床日指标上下5%以内，基金结付率达到93%，护理院医疗总费用1.57亿元，医保基金结付1.43亿元。 作为国家长期护理保险试点城市，苏州试点工作取得积极成效，积累了长期护理保险制度经验，保障了失能人员基本护理需求，推进了医养融合事业发展，在多元化筹资、待遇享受形式、失能评估认定、待遇享受流程、基金监管等方面都形成了较为完备的政策体系。苏州市长期护理保险制度通过机构住院、居家上门护理服务形式，为失能人员提供了基础的护理保障。自2017年起，医保部门不断优化长护险失能评估标准，扩大待遇享受覆盖面，完善失能等级评估办法和标准，对提出评估需求申请的参保人员进行疾病状况、自理能力等失能程度综合评估，让更多有长期护理需求的参保人员享受到长护险待遇，提高待遇标准，建立支付分担机制，推进辅助器具租赁等工作。享受机构护理的中重度失能人员可享受每月690-900元的长护待遇和每日95-100元住院医疗待遇，享受居家护理的中重度失能人员可享受每月26-36小时的上门护理服务。截至今年3月，全市已有127家住院护理服务机构，113家居家护理服务机构，9家评估机构，长护险大市范围内累计享受待遇人数11.74万人，历年累计长护待遇支付21.75亿元。 二、基金运行情况 2023年，我市基本医疗保险参保人数延续增长态势，全市基本医保参保人数达到1144.39万人，增长15.6万人，增幅1.38%。其中，职工医保参保人数占比达73.06%，继续保持较优的参保结构；退休人员增幅达5.96%，明显高于在职职工0.07%的增幅，在退比由2022年的3.5:1加速下滑至2023年的3.31:1，老龄化程度进一步加剧。 2023年，我市医保基金总体收支呈紧平衡状态，收入增幅趋缓，支出规模扩大，主要有以下几个特点：一是基金总收入增幅放缓。2023年我市医保基金总收入506.69亿元，同比增长24.64亿元。二是受医疗服务需求释放、医疗卫生资源扩张、职工门诊待遇提升、个账使用范围扩大等多方面因素影响，基金支出增长较快。2023年，我市医保基金总支出504.73亿元，同比增长155.16亿元。三是基金当期收支平衡，略有结余，但存在险种间的不平衡。2023年我市医保基金当期结余1.96亿元，其中职工医保基金当期收支大体平衡，居民医保当期已经出现赤字。四是基金备付能力明显下降。职工统筹基金备付月份由2022年的21.53个月下降到2023年的12.2个月，居民医保迅速消耗累计结余，备付能力自2019年以来首次低于6个月，下降至3.03个月，基金支付压力加大，在当前医保基金环境下，提升医保待遇和结算标准的政策空间较为局限。 推行医养融合产业发展是探索破解社会化养老困局的重要路径，苏州医保也将根据医保基金运行情况，不断完善护理院结算政策，优化长期护理保险政策设计，提升医疗护理服务质量，促进护理产业高质量发展。
苏州市医疗保障局 2024年5月28日
联系人姓名：王苏吉 联 系 电话：67539785 | ||