建 议 人： | 市九三学社 | 建 议 号： | 113 |
标 题： | 关于完善长护险制度，支持发展长期照护商业保险的建议 | ||
| 建议内容： | 近年来，随着人口老龄化和失能化进程不断加快，失能老人的长期照护问题成为了我国养老服务亟待解决的一项难题。长期护理保险制度（以下简称“长护险”）通过社会互助共济的方式筹集资金，为符合要求的失能老人提供长期的医疗护理服务和基本生活照料，培育发展社会化长期护理服务市场，以减轻家庭经济负担并保障失能老人的生活质量。经调查发现，苏州市于2017年10月1日正式启动了长护险试点工作，确定了参保对象、资金筹集及待遇支付问题，并在服务质量、监管强度、第三方评估机构、商保公司承办等方面进行了积极探索，并于2022年7月顺利衔接国标，总体评估效果科学，一定程度上保证了长护险制度的顺利运行，迄今有9万余失能老人经过专业评估获益，期间进行了多次“问题工作坊”的论证以及标准的微调，使之越来越科学适用。此外，我们于2023年9月对苏州市医保局、苏州工业园区久龄护理院、江苏居家乐健康产业有限公司等部门企业进行了访谈，了解存在的问题，并探讨对策建议。
1.长期护理失能等级评估标准有待完善。其一，评估标准存区域化差异：苏州长护险运行机制是商保公司分区域进行长护险业务的监管工作，不同区域由不同商保公司对定点护理机构进行预评估和资料审核，因此出现了不同地区不同商保公司掌握标准的审核差异。其二，评估标准的稳定性有所欠缺：定点护理机构预评估及申请材料的收集、评定缺乏持续稳定的标准，这可能与政府有关部门资金池紧张与松弛的宏观调控有关。其三，评估标准无法与民政等部门制度有效衔接：长护险的保障范围和民政部门福利政策间存在重叠现象，容易导致资源浪费，影响了财政资源的高效利用。
2.长护险制度的机制措施有待健全。目前，长护险筹资渠道较为单一，尽管提倡多元化筹资机制，但是医疗保险统筹基金依然是长护险重要的资金来源。虽然现阶段苏州市医疗保险筹资水平高、基金结余富足可以降低经营风险，但是长期来看，未来可能会加速医疗保险赤字，阻碍长护险的发展。此外，为保障长护险制度的顺利运行，有效的监管、反馈及惩戒机制仍需不断的探索创新。
3.长护险存在服务内容不全面、服务供给尚不充分的问题。究其原因，一是可能与顶层设计与服务体系建设相关；二是具备相关技能水平的专业照护人员短缺，供需比例失调；三是各类别涉老社会保障制度功能缺乏衔接，地方政府未能将养老服务各项补贴与长护险进行有效整合，资金使用率不高。
1.细化评估标准，丰富筹集渠道，建立跨部门互认互通机制。
其一，在新国标的基础上，细化评估指标，制定评估操作手册，对评估指标内涵、问询话语、评分标准作详细的解释说明以减少区域之间评估标准的差异。其二，加快建立多元筹资机制，丰富筹资渠道。除了单位、职工或者居民个人的缴费外，可以适当地纳入社会捐赠，如慈善捐助、福利彩票资金，从而避免因宏观调控引起的定点护理机构申请材料的收集、评定缺乏持续稳定的情况。其三，遵循“长护险为基础，厘清相关政策责任边界”的原则，探索优化政策之间的有效衔接，避免资源浪费的现象。建立跨部门互通互认机制，促进信息联通，实现评估数据共享。
2.不断完善、创新长护险相关机制。
筹资机制：建议建立责任共担的可持续独立筹资机制，逐步减轻对医保基金依赖，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则制定资金筹资总额。政府可以发挥财政兜底和再分配的作用，构建与经济发展水平和保障水平相适应的动态筹资机制。监管机制：道德风险是威胁“长护险”的一大问题，多数试点城市对“怎么监督、谁负责监督”的问题尚未有定论，建议制定待遇期内检举、复检的制度设计以及机构/个人退出机制，并明确负责监督主体。反馈机制：“长护险”失能等级评估结果可以促进医保、民政等部门相关政策优化。针对评估结果应用的过程中出现的问题，建议设定反馈途径、流程、解决方法，完善“长护险”失能等级评估相关政策。惩戒机制：评估人员的资质是确保“长护险”失能等级评估结果客观与否的重要前提，如果出现被投诉且经复核确定存在评估结果与参保对象实际情况严重不符的情况，建议增加相应的惩罚措施来提高其评估工作的严谨度。
3.支持发展长期护理商业保险。
从长远角度看，长护险走向市场化、商业化是必然趋势。人口老龄化的趋势决定了未来长护险的需求量将稳定增长，潜在需求旺盛，巨大的市场空白将为长期护理商业保险的发展带来很大的机遇和挑战。建议发展与长护险相衔接的长期护理商业保险，分担公共长护险压力，提供长期护理保障水平，增加护理保险产品的供给，以满足老年人多层次、多样化的护理需求，如老年居家护理、居家日常生活照料、日托服务及社区护理等多层次需求。但是，保险产品的同质化可能会引起市场不正当竞争，同时长期护理商业保险提供的护理服务也需要进行质量把控。因此，需要建立以政府主导、院校协同、行业监管、市场运作的模式发展长期护理商业保险，同时通过加强优惠政策、强化行业标准供给、加快护理服务产业发展的途径加快推进商业性长期护理保险的发展。
长护服务范围内要以老人的需求为导向，确保“服务内容适当、服务供给适度”。其一，在评估过程中,增加评估条目，询问参保对象倾向性的服务需求，为参保对象制定个性化的服务计划，提供适度的服务内容。其二，强化资格准入，并对提供“长护险”服务的社工、照护员进行专业化培训，使其熟悉服务项目的流程及标准，为参保对象提供更加专业化、人性化的护理服务。其三，对“长护险”服务过程进行过程性监管，建立制度约束，提高服务质量。
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承办单位： | 主办 | 苏州市医疗保障局 | |
| 协办 | 苏州银保监分局;苏州市民政局; | ||
| 办理期限: | 3个月 | 答复时间: | 2024-05-31 15:16 |
| 办理类型: | A：已经解决 | ||
| 答复内容: | 市九三学社： 贵社提出的关于“关于完善长期护理保险制度，支持发展长期照护商业保险的建议”的提案收悉。现答复如下： 建立长期护理保险制度是国家应对人口老龄化、促进经济社会发展的战略举措，也是健全社会保障体系、实现发展改革成果共享的重要制度安排。2017年，我市成为全国首批长期护理保险（以下简称：长护险）试点城市之一，六年多来，通过一系列的摸索实践和持续的优化完善，初步形成了具有苏州特色的长护险制度体系和运行模式。截至2024年4月，全市1142万参保职工和居民全部纳入了长护险参保范围，全市享受长护险待遇人数累计11万人，基金累计支出超20亿元。 一、严格落实国家失能等级评估标准及实现评估结果共享。失能等级评估是享受长护险待遇的重要依据，2022年市医保局印发《关于贯彻国家长期护理保险失能等级评估标准的通知》，在通知中明确，2022年7月起我市统一执行国家长期护理保险失能等级评估标准，对申请人在日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力三方面17个指标上进行失能等级评估，将已达到中、重度失能的人员纳入长护险保障范围，向其提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务。 为避免评估资源浪费，2023年11月市民政局出台了《苏州市老年人能力评估管理办法（试行）》，其中第五条明确，长期护理保险老年人的失能等级评估结果民政部门可以直接采用。根据文件要求，市民政局对苏州市养老服务数据资源中心的老年人能力评估模块进行了升级改造，目前改造工程基本完成，已实现长护险失能评估结果数据的接入和读取。目前，已共享吴中区、相城区、姑苏区、虎丘区四城区长护险老年人的评估结果数据，下步市医保局和民政局将继续配合，逐步将全市失能等级评估数据上传市共享交换平台，实现评估结果的及时共享，向符合条件的老年人提供相应的服务。 二、建立健全失能等级评估管理办法。为进一步加强长护险评估管理，规范长护险失能等级评估流程，2023年市医保局印发《关于印发苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法的通知（试行）》，明确评估机构和评估人员准入条件、评估流程、监督管理、明确法律责任等内容，做到全市评估标准一致，制度公平公正，流程统一规范，保障参保人员的合法权益。 三、构建科学合理的资金保障机制。按照国家互助互济、责任共担的多渠道筹资要求，苏州坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的试点目标，从2023年开始，建立权利义务相匹配、更加稳定可持续的长护险筹资机制，由单位缴费、个人缴费和减轻参保人护理负担医保基金划转组成。职工参保人员个人缴费24元/人·年；在职职工的单位缴费（退休职工基金划转）84元/人·年。居民参保人员个人缴费24元/人·年；基金划转30元/人·年，确保了长期护理保险制度运行稳定可持续。 四、合理推进社会化管理监督。发挥本地商业保险机构发展早、基础好、数量多、竞争力强的突出优势，通过招投标引入商保机构作为长护险的经办机构，承担评估审核、费用结算、宣传培训、服务质控等管理职责，医保部门集中精力进行政策设计、制度建设、机制完善和考核监管，与商保机构形成协同管理格局，有力吸引优质商保机构集聚，撬动养老护理服务行业发展，也提供了更多优质就业岗位。 五、加强长护险基金监管。在长护险信息系统上配套了信息辅助系统，为长护险监管助力。设计开发长期护理保险信息系统的PC端和移动端，涵盖长护险申请、评估、入住、结算、稽核全业务流程，根据经办管理、商保、评估、护理等不同机构类型分别设置模块使用权限，解决了护理服务实时监管难题，长期护理服务供给也从“保基本”向“提质效”转变。2023年，全市暂停、解除协议管理护理机构9家，暂停62名违规护理人员提供服务，协议管理考核累计扣回违规费用348万元。 六、大力支持商业补充保险发展。为满足群众多层次的长期护理保险需求，市监管部门和苏州保险业进行了积极的探索和尝试，积极发展个人商业长护险。一是政策支持。原中国银保监发布《关于看展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点的通知》，决定从2023年5月起开展存量寿险产品转换试点，有效提升长护险的供给能力；国家金融监管总局印发的《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》中将长期护理保险纳入适用个人所得税优惠政策的商业健康保险范围。二是发展现状。2023年，苏州辖内和谐健康、友邦保险、太平人寿等16家人身险公司经营个人商业长期护理保险业务，经营主体较2008年增长了13家，全年实现个人商业长护险保费13.18亿元，期末有效保险金额217.56亿元，较2008年分别增长了12.69亿元、216.95亿元。 下步我们将加强调查研究，不断丰富筹资渠道，完善长护险制度建设；进一步加强部门协同厘清政策边界，做好政策的衔接；督促保司加强内部管理，引导加速产品开发和升级，丰富产品供给，加大宣传力度，提高投保的积极性，更好满足失能人员多样化、个性化的需求。
苏州市医疗保障局 2024年5月28日
联系人姓名：吴微娜 联 系 电话：68358291 抄 送：市政府办公室、市政协提案委 市民政局、苏州银保监分局 | ||