建 议 人： | 沈琰 | 建 议 号： | 177 |
标 题： | 关于优化基层社区医疗服务机构医疗费用结付，助推基本医疗服务发展的建议 | ||
| 建议内容： | 基层社区医疗服务机构是为社区居民提供基本医疗服务的重要载体，在应对居民常见病、多发病中承担着承上启下的功能，是落实分级诊疗的第一环节。鼓励基层社区医疗服务机构适当开展静脉输液等满足居民就医需求的诊疗项目、提升基层医疗服务能力，将极大方便社区居民就医，缓解综合医院被常见病、多发病挤占医疗资源的不合理现象，提高社区居民的就医获得感。 自苏州基层医疗卫生机构执行《苏价费字[2018]13号》文件以来，取消了挂号费而以打包收费10元的“一般诊疗费”代替，包括门诊病历手册、普通门诊诊察费、急诊诊察费、门急诊留观诊察费、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉采血、心内注射、动脉加压注射、动脉采血、静脉输液、输血、留置静脉针、小儿静脉输液、小儿头皮输液、小儿输血、小儿留置静脉针、含一次性输液器等项目，涵盖其中的不得另行收费。近年来，受呼吸道新发传染病和常见病、多发病的影响，综合医院人满为患，就诊时间长、检查治疗排长队已是常态，社区居民对就近基层社区医疗卫生机构就诊治疗的需求日渐增多，居民在综合医院配药后到基层社区医疗服务机构寻求静脉输液治疗的需求日益增加。在现行的医疗收费政策下，居民外配药到基层输液治疗是不需要支付“一般诊疗费”，基层社区医疗卫生机构在承担医疗服务风险的同时还需要倒贴耗材和人力成本，增加了基层社区医疗卫生机构的运行成本，不利于基层的高质量发展。 （一）动态调整基层医疗服务收费项目。建议赋予基层社区医疗机构肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉采血、心内注射、动脉加压注射、动脉采血、静脉输液、输血、留置静脉针、小儿静脉输液、小儿头皮输液、小儿输血、小儿留置静脉针等单项收费项目并纳入医保结算，如已收取“一般诊疗费”则不得同时收费。鼓励基层社区医疗机构积极有序规范开展注射输液类医疗服务，方便社区居民就医的同时缓解综合医院拥堵现象，提升老百姓医疗服务满意度。
（二）适当提高基层机构门诊统筹医保结付比例。按2024年苏州职工医保门诊待遇最新政策，“一级医院及基层医疗机构按80%结付、二级医院按75%结付、三级医院按60%结付”，一二级医疗机构之间的级差明显小于二三级医疗机构，不足以充分引导社区居民真心接受并实施社区首诊的分级诊疗制度。建议适当提高基层机构门诊统筹医保结付比例至90%，鼓励基层社区医疗机构拓展符合辖区居民需求的医疗服务新项目新技术，助推基层机构提升医疗服务能力。
（三）加强医保和卫生健康部门的行业监管和联动。进一步深化医疗体制改革，以“走在前、做示范”的精神，加强基层医保和卫生健康部门的行业监管和联动，在积极创建县域紧密型医共体试点的同时，探讨尝试医共体（医联体）内双向转诊医保给付的积极支持政策，提高医保结付比例，让社区居民在医共体内就诊真正得到实惠，有序高效推进县域医共体良性发展。 | ||
承办单位： | 主办 | 苏州市医疗保障局 | |
| 协办 | 苏州市卫生健康委员会; | ||
| 办理期限: | 3个月 | 答复时间: | 2024-05-31 15:33 |
| 办理类型: | B：计划解决 | ||
| 答复内容: | 沈琰委员： 您提出的“关于优化基层社区医疗服务机构医疗费用结付，助推基本医疗服务发展的建议”提案收悉，经会商市卫健委，现答复如下： 基层医疗卫生服务是我市医疗服务体系的重要组成部分，近年来，为促进基层医疗卫生服务发展，我市全面贯彻落实国家、省决策部署，充分发挥医疗机构医疗服务价格和医保支付政策作用，积极推进紧密型医共体建设，不断提升基层卫生服务能力和水平。 一、关于完善基层一般诊疗费收费政策 根据国家和省相关要求，自2012年1月起我市基层医疗机构统一执行“一般诊疗费”，整合原有挂号、诊察、输液、注射等费用，实行打包收费，收费标准为10元/人次，基层医疗机构开展注射、输液只能收取一般诊疗费，不能同时收取注射、输液费用，实施范围限实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构。目前，我省修订医疗服务项目的管理权限在省医保局，由医疗机构提出申请，市医保局初审，经省医保局审核通过后，报国家医保局同意。 下一步，我们将积极向省医保局建议修订完善一般诊疗费项目，基层医疗机构提供注射、输液服务时允许单独收取注射、输液费用。同时，我们将会同市卫健部门开展医疗服务价格政策调研，进一步优化完善一般诊疗费的适用范围，鼓励基层医疗机构提供注射、输液类服务，提升人民群众满意度。 二、关于适当提高门诊统筹医保结付比例 为促进分级诊疗，引导群众到基层医疗机构就医，我市充分发挥医保支付政策导向作用，支持基层医疗机构健康发展，减轻群众就医负担。一是医保支付政策向基层医疗机构倾斜。在职和退休职工在三级医疗机构门诊统筹报销比例分别为60%和70%，二级医院为75%和85%，基层医疗机构为80%和90%，基层医疗机构较三级医疗机构报销比例提升20个百分点；居民参保人员在基层医疗机构门诊统筹报销比例为65%，较三级、二级医院分别高出30个、25个百分点；在职和退休职工在三级医疗机构首次住院起付线分别为800元和600元，二级医院为600元和400元，一级医疗机构为300元和200元，基层医疗机构较三级医疗机构住院起付线降低400-500元。二是提高门诊统筹报销额度。为减轻群众门诊就医负担，自2023年1月以来，我市门诊统筹报销限额在职和退休由4000元和4800元提高至13000元。目前，我市门诊统筹基层医保报销额度和比例均处于全国城市前列。 针对您反映的适当提高基层门诊统筹医保结付比例至90%的建议，提高医保基金结付比例首要考虑医保基金承受能力，我市2023年职工医保基金结余当期出现赤字，今年暂不具备提高门诊统筹医保结付比例的客观条件。下一步，我们将综合考虑我市医保统筹基金承受能力、群众就医负担等因素，经充分调研论证，适时动态调整基层门诊统筹待遇。 三、关于提高紧密型医共体双向转诊医保结付比例 为全面贯彻国家和省关于加强医共体建设要求，近年来，我市加快推进医共体建设。一是积极推进区域紧密型医共体建设。各板块以市（区）医院为龙头，以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为枢纽，以社区卫生服务站、村卫生室为网底的紧密型医共体的体系，逐步实现行政、人事、财务、业务、用药目录、信息系统的统筹管理，建立责任、管理、服务、利益共同体。基于姑苏区基层卫生发展现状，打破条块层级界线，高位统筹，网格化布局，按照就近就便原则，使辖区内公立三级医院与社区卫生服务中心逐家结对，探索古城区城市医联体建设新路径。二是实行一体化管理。探索建立由龙头医院统一进行医疗质量管理、药品耗材采购、资金使用管理、医保药品目录、信息化建设管理。以大带小，以强扶弱，促进基层卫生管理服务水平提升。三是推进一体化服务。设立共享开放的心电诊疗中心、医学影像中心等，推动基层检查、上级诊断、结果互认，加强医共体内部和医共体之间床位、号源、设备的统筹使用，提高区域医疗卫生资源的配置和使用效率，推动优质医疗资源和预约号源向基层下沉，推进中高级职称医师在基层值守门诊，确保基层首诊、双向转诊、急慢分治的就医新秩序落地落实。 针对您反映的提高紧密型医共体双向转诊医保结付比例的建议，下一步，我市按照市委市政府要求，围绕建立紧密型县域医共体，积极探索借鉴浙江湖州等地模式，实行紧密型医共体内医保基金总额打包付费，以及紧密型医共体双向转诊差异化的医保结付比例政策，引导群众到基层就医，提高医保基金使用效率，真正实现以疾病为中心向以健康中心转变。 感谢您对医疗保障工作的关心和支持！
苏州市医疗保障局 2024年5月29日
联系人姓名：李 新 联 系 电话：68358757 抄 送：市政府办公室，市政协提案委，市卫生健康委员会 | ||