建 议 人： | 管罕英 | 建 议 号： | 484 |
标 题： | 关于深化医保支付方式改革，筑牢群众健康保障防线的建议 | ||
| 建议内容： | 医保支付方式改革是深化医改的重要环节，也是规范医疗行为、合理配置医疗资源的重要杠杆。近年来，苏州市着力推进医保改革，实现市域一体化，深入推进DRG支付，落实家庭共济保障政策，稳步提升医保待遇，成效明显。然而医保基金总量增长难与医保基金支出逐年增长收支不平衡的矛盾比较突出；县（区）域医保基金外流严重与外流基金监管难同时存在；助力分级诊疗的医保支付机制尚未有效建立，亟待加快解决。 （一）目前医保支付方式仍是以疾病为中心，未向以健康为中心转变。在影响人群健康的因素中，60%是生活方式因素，15%是遗传因素，10%是社会因素，只有8%是医疗因素，另外7%是气候因素。但总体来说居民防病意识并没有养成，慢性病危险因素没有得到有效控制，导致脑卒中等心脑血管疾病发病率持续上升，医疗费用持续增长，疾病负担进一步加重。目前的我们的医保费用支出大多集中在人生的最后阶段，没有用在慢性病危险因素控制上，而把大量的钱花在救治上。
（二）实施DRG结算医院可能走进“内卷”误区，异地就医监管缺失基金外流严重。实施DRG结算，需要医院和医务人员更加会算账，往往随着医疗机构结余增加，总控费用就会下调，所以最好的状态就是不盈不亏或者略有亏损，但要做到却很难。而对于患者异地就医依然执行按项目付费，医保付费要比在本地高出数倍；而医疗机构依照当地目录收费，患者自付费用远低于本地，长期以往将形成外流患者不断增多的恶性循环，更多的医保资金外流，而且医保部门往往对域内医疗机构进行严格的督查，但对于外流医保资金却缺乏监管。
（三）实施门诊共济保障后的基金监管亟需加强。门诊共济保障制度执行促进了家庭与社会的协同保障，但同时也造成了医保基金的支付大幅增长，同时基金监管的压力剧增。主要问题：
1.政策调整频繁宣传力度不够。从2022年底的在药品目录范围内个人也要承担部分现金到目前的由门诊统筹基金和个账分别列支的调整，从部分中草药2023年5月1日起叫停不能刷卡，到目前在药店购药使用统筹基金哪怕是非处方药也要提供处方的规定，参保人员面对频繁调整的政策，不知晓，不理解，出现了在现有政策下的集中配药、超量配药的现象。
2.违规行为屡禁不止。2023年定点协议机构违规案件突增，仅对外公告的进销存账物不符、以药换药，以药换物等典型案件查处就高达几十起。甚至发生了犯罪团伙收集医保卡后勾结药店人员套刷医保统筹资金的案件。临近年底，一些定点医药机构更是受到利益驱动，出现为清空“门诊统筹”限额违规集中刷卡现象。
3.监管措施不完善。目前政策限定只有主账户人及配偶、父母和子女作为家庭共济成员，通过主账户人个人历年账户家庭共济的方式，享受家庭共济待遇，实现医疗费用分担。家庭关系是通过江苏医保云、医保微信公众号等途径以提供承诺书形式确认。承诺书提交后医保部门目前没有采取任何方式进行核对，极容易给不法分子抓住监管漏洞，盗刷医保个人账户。
（四）医保政策引导到基层就诊的作用不足。
1.分级诊疗和家庭医生签约服务等是医改的重要举措，是保障和维护群众健康的重要途径，要落实好这两项工作都离不开医保支付杠杆的强有力支撑，但目前我市除了根据不同级别医疗机构有差别支付外，并没有其他相关联政策。
2.“4+7”集采药品部分是非基药（特别是集采慢病药品多为非基药），而且一旦进入集采不管疗效如何不能停用或者调整任务量，影响基药考核指标；有些集采药品疗效一般，并且经常换批号和厂家，很多病人对此不解，经常更换后会影响药品使用稳定性；部分慢病患者合并症较多，三级医院予以口服原研药治疗，而基层医院无法满足该类患者需求，导致患者对基层医疗存在不满。
3.医联体上级医院下派医生往往因基层医保目录、医院级别等限制无法开展相应技术，一旦开展就属于违规，医保不予支付甚至予以处罚。 （一）配套县域医共体建设，落实“总额付费，结余留用、合理超支分担”的医保支付。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，细化考核评价指标和评价标准，加强监督考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。促使医共体管理部门及医务人员更加注重疾病的主动预防，提高居民健康素养水平和基本公卫服务质量，控制疾病危险因素；对已患疾病者能早发现、早治疗，从而降低医疗费用支出。同时医共体内也会对医务人员进行技能培训，提高其诊疗水平，以接纳医共体内的患者。对于费用普遍比较高的外流患者，医共体要主动与上级医院合作，把专家请到县内医疗机构诊治患者，以起到降低医疗费用的目的，同步提升自身疑难重症医疗救治能力。总之，实现在合理使用医保基金的同时促进居民健康，让群众不生病、少生病。
（二）加强共济政策宣传、监管力度，完善监管机制。从参保人员到协议定点医药机构，广覆盖，多角度，多层次开展宣传，避免因曲解政策，给职工门诊共济政策的实施造成重大安全隐患。与市场局共建购销存监管平台，加强大数据分析，加大对定点协议机构的监管巡查力度，通过联合检查、飞行检查等方式开展打击欺诈骗保的专项行动。对承诺的家庭成员关系，可采取通过与公安户籍数据比对、拓宽举报投诉途径等措施加大事后监管力度。
（三）支持医保基金向县域内基层医疗机构倾斜。家庭医生签约后应适当提高医保报销待遇，或是针对某些未列入医保报销目录的药品在签约后能够得到报销，或是承担部分报销比例。比如上海签约后实行长处方、延用处方及提高医保报销比例等，且药品跟通上级综合医院，这些延用处方用药不纳入基层用药考核指标，有利于分级诊疗的推行，真正做到基层首诊、上下转诊。向上呼吁集采药品目录和基药目录能够统一，同时加强对集采药的疗效监管。医保报销目录中适当增加农村地区适宜卫生服务项目。对于适宜基层开展的部分病种，逐步实施不同层级医疗机构同病同付。 | ||
承办单位： | 主办 | 苏州市医疗保障局 | |
| 协办 | |||
| 办理期限: | 3个月 | 答复时间: | 2024-05-29 16:47 |
| 办理类型: | A：已经解决 | ||
| 答复内容: | 管罕英委员： 您提出的关于深化医保支付方式改革，筑牢群众健康保障防线的建议的提案收悉。现答复如下： 医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，建立完善公平、可持续的医疗保障体系是深化医药卫生体制改革的重要内容，医保部门在稳定医保基金运行、深化医保支付方式改革、打击欺诈骗保行为和支持分级诊疗制度等方面积极推进，具体包含以下几个方面。 一、医疗保险基金运行情况 2023年，我市基本医疗保险参保人数延续增长态势，全市基本医保参保人数达到1144.39万人，增长15.6万人，增幅1.38%。其中，职工医保参保人数占比达73.06%，继续保持较优的参保结构，退休人员增幅达5.96%，明显高于在职职工0.07%的增幅，在退比由2022年的3.5:1加速下滑至2023年的3.31:1。 2023年，我市医保基金总体收支呈紧平衡状态，收入增幅趋缓，支出规模扩大，主要有以下几个特点：一是基金总收入增幅放缓。2023年我市医保基金总收入506.69亿元，同比增长24.64亿元；二是受医疗服务需求释放、医疗卫生资源扩张、职工门诊待遇提升、个账使用范围扩大等多方面因素影响，基金支出增长较快。2023年，我市医保基金总支出504.73亿元，同比增长155.16亿元；三是基金当期收支平衡，略有结余，但存在险种间的不平衡。2023年我市医保基金当期结余1.96亿元，其中职工医保基金当期收支大体平衡，居民医保当期已经出现赤字。四是基金备付能力明显下降。职工统筹基金备付月份由2022年的21.53个月下降到2023年的12.2个月，居民医保迅速消耗累计结余，备付能力自2019年以来首次低于6个月，下降至3.03个月，基金支付压力加大。 二、深化医保支付方式改革 我市于2022年正式执行按疾病诊断分组（DRG）医保付费模式，以临床疾病诊断作为支付依据，按照国家分组规范，将费用相似诊断列为不同组别，以大数据为基础，选择2018-2020三年内近280万份病例和费用数据作为测算依据，确定对应的医保支付标准，强化医保支付的合理性。在相关部门的大力支持下，改革取得了一定的成效。 一是DRG付费改革实现了全面覆盖。全市已有178家医疗机构纳入DRG付费范围，覆盖除生育保险外全部住院医疗费用，病种覆盖范围接近100%，病案质控通过率和入组结算率稳定在99%左右，2023年按DRG入组结算病例数148.25万例，住院医疗总费用达到173.55亿元，占全市住院医疗总费用的74.65%，完成了国家和省DRG改革的医疗机构、病种数、入组结算率和医保基金四个全覆盖的目标要求。 二是DRG有力支持了创新技术发展。医保部门出台了《DRG付费特病单议（新技术）审核指导目录》，统筹考虑医疗创新技术开展、应用创新名优药品耗材和病例病情复杂、医疗资源消耗较多等情况，支持急危重症病例和创新技术按项目付费，并组织专家论证将创新技术目录分为一、二、三类，对于尖端一类技术取消单议病例数量限制，支持我市医疗机构临床提质。 三是DRG有效提升了医疗资源配置。实施DRG之前，首批改革试点医疗机构2022年前三季度住院次均费为13807元，正式付费后2022年第四季度次均费用为12554元，2023年全年次均费用为12285元；首批改革试点医疗机构2022年前三季度住院例均个人现金支付金额为4306元，第四季度例均个人现金支付金额为3826元，2023年全年例均个人现金支付金额为2907元，个人住院现金支付金额显著降低；2023年，DRG病例按项目付费金额为173.55亿元，按DRG支付总金额为186.4亿元，医疗机构结余留用12.58亿元，结余率为9.64%，DRG付费改革实效明显。 DRG医保支付方式改革后，医保总额预算由单家医院预算调整为区域预算总额，考虑到2023年就医人数的异常增速和各级医疗机构的控费举措，全市增加超过30亿元DRG总额预算，不存在结余增加则下调总控的做法。 三、加大欺诈骗保打击力度 2023年，医保部门持续开展日常稽核检查，强化医保基金监管，主要包含以下几个方面。 一是检查全面覆盖。依托“双随机一公开”平台，定点医药机构检查全覆盖。2023年共检查定点医药机构8271家次，暂停协议215家，解除协议17家，行政处罚28家，累计查处金额1.89亿元。 二是突出监管重点。针对DRG付费模式下的违规行为开展检查，以张家港市为试点，对降低入院指征、虚增CC/MCC等违规行为开展专项，追回违规医保基金约1049万元。 三是紧盯关键少数。2024年初，针对2023年度费用增长较快，尤其是门诊统筹基金使用增长较快的市区机构开展区域式集中专项检查，查处违规金额200万元。大市范围内，开展现场检查778家，处理235家，追回基金432.86万元，行政处罚1.24万元。 四是创新监管模式。利用大数据技术建立智慧监管平台，探索人工智能在医保基金监管领域的创新应用，在省内牵头参保数据筛查模型，参与门诊统筹和DRG监管反欺诈模型建设。 五是加强部门联动。建立苏州市医疗保障基金监管工作联席会议制度，联席会议成员单位有市纪委监委、市中级人民法院、市公安局等12家单位，强化信息通报，实施联合执法，加强行纪、行刑衔接，集聚各方力量，加强医保基金使用常态化监管，多措并举打击违法违规行为。全年向司法机关和其他行政部门移送涉嫌违法犯罪的机构11家、个人23名。 六是健全社会监督。充分发挥社会监督力量，聘请44名社会监督员配合开展监督管理。通过手机短信向广大参保人员公布举报投诉方式及举报奖励办法等内容，2024年4月向全市手机用户发送160余万条宣传月短信。在定点医药机构、医保服务窗口等公众场所张贴宣传海报，电子屏循环播放宣传标语、打击欺诈骗保动漫短片，合计印制分发宣传海报1.63万份、宣传折页1.15万份、展板20份。开展网上有奖竞答活动，提高群众参与的积极性，普及医保政策知晓率，引导群众合理使用医保基金，共计2.4万人次参与。 七是开展专题培训。对定点医药机构、医保系统工作人员因人施教，分批开展医保业务专题培训，邀请国家医保局基金监管司原一级巡视员段政明、中国政法大学教授廖藏宜等专家学者进行授课，提高医保监管政策知晓度。 四、多措并举推进分级诊疗 加强基层医疗卫生机构建设是深化医药卫生体制改革的重要内容，医保部门积极推进分级诊疗工作，具体包含以下几个方面。 一是执行差异报销政策，持续推进分级诊疗。我市执行门诊统筹报销比例和住院起付线的差异化政策，在职和退休职工在三级医疗机构门诊统筹报销比例分别为60%和70%，二级医院为75%和85%，基层医疗机构为80%和90%，基层医疗机构较三级医疗机构报销比例提升20个百分点；在职和退休职工在三级医疗机构首次住院起付线分别为800元和600元，二级医院为600元和400元，一级医疗机构为300元和200元，基层医疗机构较三级医疗机构住院起付线降低400-500元，落实差异化报销政策要求，推进全市分级诊疗工作。 二是推进家庭医生签约，做好医保支付工作。我市于2018年出台《关于苏州市区家庭医生签约服务收费政策的通知》（苏价费字〔2018〕153号），明确了签约服务主体、服务对象、服务内容、收费标准和医保支付相关要求，家庭医生签约服务包包含建档评估、咨询指导、分诊转诊等健康管理共性服务内容，收费标准150元/人·年，其中基本公共卫生服务经费承担72元，医保统筹基金支付42元，签约对象个人付费36元。 三是推进支付方式改革，规范基层管理能力。我市于2021年起全面推进DRG医保支付方式改革工作，将医保按项目付费模式调整为按疾病诊断分组付费模式，逐步推进同一疾病在不同地区、不同等级医疗机构之间实现同价同标准管理。根据国家和省支付方式改革工作要求，今年我市将2022年住院费用超过100万元的一级医疗机构纳入DRG付费改革范围，其中包含35家社区卫生服务中心、站、卫生院，经过前期病案书写和管理要求规范培训，已于2023年4月1日起正式付费。 四是设立首批基础病组，强化基层收治能力。为支持分级诊疗工作，医保部门在DRG支付方式改革结算政策中明确提出基础病组支付要求，根据历史数据制定了我市首批DRG基础病组目录，包含脑缺血、慢阻肺等疾病在内的21个DRG分组，各级医疗机构收治此类病人全部按照二级医疗机构支付标准进行结算，三级医院结算标准将下降18%，基层机构结算标准将上升27%，2023年全年，22家三级医院共涉及基础病组19520例，41家二级医院共涉及基础病组24387例，85家一级医院共涉及基础病组40462例。基础病组的制定有效提升了基层医疗机构收治病人的积极性，促进医疗机构主动推进分级诊疗。 五是开展家庭病床项目，规范上门巡诊服务。医保部门设定家庭病床门诊特定项目，因患心脑血管疾病、老年痴呆、晚期恶性肿瘤等长期瘫痪在床而行动不便，住院确有困难的退休职工，可办理家庭病床门特项目。诊断认定和治疗医疗机构集中于基层医疗机构，家庭病床的医疗费用自审批之日起，每180天结算一次，符合医疗保险规定的相关费用，每次起付标准为400元，超过起付标准在4000元以内的部分，基本医疗保险统筹基金予以结付90％。由社区医生上门巡诊治疗，实现医保直接刷卡结算，为参保人员提供了便捷高效的诊疗和医保服务。 六是支付一般诊疗费用，支持基层机构发展。自2011年起，我市在基层医疗机构开设“一般诊疗费”，整合原有挂号、诊察、输液、注射等费用，用作公立基层机构药品零差率的收费政策补偿，定价为10元/人次。苏州医保按照个人承担2元、医保统筹基金承担8元的分担比例进行报销，医保统筹基金支付金额不占用个人门诊统筹额度，由经办机构直接与医疗机构结算；个人承担部分可通过个人账户和门诊统筹待遇进行支付。 七是完善“两病”保障机制，推进服务下沉基层。2019年，市医保局与卫健委、市财政局等五部门联合下发了文件《关于贯彻落实《江苏省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案（试行）》通知》，进一步明确城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障的参加保障对象、用药范围、保障水平、职责分工、及门诊管理方式，规范高效推动我市城乡居民高血压糖尿病门诊用药的项目实施。我市两病待遇不设起付线，单病（高血压或糖尿病）医疗费用限额为2000元，两病（同时为高血压和糖尿病）医疗费用限额为3000元；支付比例三级医疗机构为35%，二级及以下医疗机构为55%。在卫健部门信息系统登记的15万存量“两病”参保人员，直接享受“两病”待遇，实现患者待遇全覆盖；新增“两病”参保人员待遇申报登记下沉到基层卫生服务机构，做到基层登记、基层管理，参保居民可直接刷卡享受待遇。 五、下一步举措 （一）完善医保支付政策，推进医疗体制改革 推进县域医共体建设，是医疗卫生体制改革的积极探索，医保部门将按照上级要求，结合本地基金收治实际，以DRG医保支付方式改革为基础，支持县域医共体建设，完善相应配套政策，发挥县域医共体在门诊、住院医疗资源的配置作用，提升区域内医保基金使用效率。同时，完善异地就医管理政策和监管举措，减轻本地患者外流压力。 （二）完善支付配套政策，强化稽核监管力度 目前，我局已在研究制定门诊共济和处方管理相关配套政策，规范互联网医院协议定点条件和备案流程，通过国家医保信息平台对医疗机构外流处方进行全流程监管，研究零售药店、门诊部纳入门诊统筹管理的协议要求，调整C级定点机构门诊统筹年度支付限额，在部门医药机构试点推进门诊总额管理，加大政策宣传力度，通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击各类欺诈骗保违规行为。 （三）优化医保支付体系，持续推进分级诊疗 国家医保部门已在制定DRG新版分组方案，我局已在研究推进过程中，本次调整将考虑继续扩大基础病组范围，将适合在基层医院开展的外科手术病组纳入基础病组，结付系数持续向基层机构倾斜，通过医保结算方式引导医疗机构自主进行疾病分流，推进分级诊疗发展。
苏州市医疗保障局 2024年5月28日
联系人姓名：王苏吉 联 系 电话：67539785 抄 送：市政府办公室、市政协提案委 | ||