建 议 人： | 徐中华 | 建 议 号： | 408 |
标 题： | 关于修正康复医学治疗DRG付费方案的建议 | ||
| 建议内容： | 康复医学侧重于患者功能障碍的克服和日常生活能力的提高，是和临床医学并行的重要学科。近年来，随着国人对生活质量要求的不断提高，康复医学得到快速发展。尤其在我们苏州地区，高龄功能障碍存在康复需求的人群越来越庞大，但就目前执行的医保DRG执方案，康复医学治疗受到明显的限制和发展。
目前，医保DRG对康复医学发展的限制主要涉及以下方面：院内各临床专科病人出院后因功能障碍进一步收治本院康复科受阻、康复科住院时长受限、DRG下医保支付金额限制等等问题。
（一）院内各临床专科患者因功能障碍进一步收治康复科受，DRG执行后患者由其他临床专科转入康复科非常困难，由于DRG费用非常紧张，比如脑梗患者在神经内科DRG住院费用只有8千元左右，患者除了药费和检查检验费，根本没有多余的费用做康复治疗，非常影响患者功能的恢复，而且DRG还规定患者从神经内科出院后才开始康复治疗。
（二）苏州大市范围内三级医院康复科主要是服务本院神内，神外，骨科及重症医学科等，而DRG却规定患者从这些临床专科出院后15天之内不能再入院，这样患者就没办法进行及时的康复治疗，导致患者和家属的不满，增加了很多医患矛盾，尤其是重症患者，以前这些患者在ICU生命体征稳定后就可以转入本院康复科，现在只能出院或者去其他医院。
（三）康复科住院时长受限，因为DRG对康复的支付周期平均只有15天左右，但康复患者的治疗周期比较长，医院希望尽可能地缩短住院周期，患者只能被迫出院，而且15天内还不能再入院，换医院意味着患者需重做各项检查和检验反而更浪费医保基金，转院必然会让患者和家属投入更多的财力物力，甚至耽误患者的最佳康复治疗时间。
（四）DRG下医保支付金额限制，比如一位脑卒中遗留偏瘫的患者，如果DRG定位的标杆值是1.7万元，一个疗程治疗结束后，不管患者是生活自理独立行走出院，还是偏瘫步态部分生活自理，抑或坐着轮椅生活完全不能自理，医保支付的费用都是1.7万元。患者想要进一步提升生活质量，别无他法只能在各个医院治疗来回住院康复，大大加重患者康复道路上的阻力。
（一）修正康复治疗付费模式，可以参照上海的康复DRG付费方式，三级综合医院的康复科按照病种和功能障碍严重程度付费，取消各临床专科患者出院后15天之内不能入住本院康复科的不合理规定。
（二）专科康复医院严格执行按照床日费用收费，苏州现在专科康复医院很多，大部分是私人医院，很多医院为了增加患者入院率和收入，把很多本应该住在护理院的没有康复价值的患者收住入院，最夸张的是一个患者居然能住180天，严重浪费医保资源，在医保资源有限的情况下，需要更高效的利用医保资源，而不是打着改革的旗号浪费医疗资源，康复不是护理更不是养老，应该严格禁止混肴概念套刷医保的不良行为！
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承办单位： | 主办 | 苏州市医疗保障局 | |
| 协办 | 苏州市卫生健康委员会; | ||
| 办理期限: | 3个月 | 答复时间: | 2024-05-30 11:19 |
| 办理类型: | A：已经解决 | ||
| 答复内容: | 徐中华委员： 您提出的“关于修正康复医学治疗DRG付费方案”的建议提案收悉。现答复如下： 医保支付方式改革是国家深化医疗保障制度改革的重要部署，是三医联动整体改革的关键环节，按照国家、省、市相关要求，我市于2022年正式执行按疾病诊断分组（DRG）医保付费模式，在相关部门的大力支持下，改革取得了一定的成效。 一是DRG付费改革实现了全面覆盖。全市已有178家医疗机构纳入DRG付费范围，覆盖除生育保险外全部住院医疗费用，病种覆盖范围接近100%，病案质控通过率和入组结算率稳定在99%左右，2023年按DRG入组结算病例数148.25万例，住院医疗总费用达到173.55亿元，占全市住院医疗总费用的74.65%，完成了国家和省DRG改革的医疗机构、病种数、入组结算率和医保基金四个全覆盖的目标要求。 二是DRG有力支持了创新技术发展。医保部门出台了《DRG付费特病单议（新技术）审核指导目录》，统筹考虑医疗创新技术开展、应用创新名优药品耗材和病例病情复杂、医疗资源消耗较多等情况，支持急危重症病例和创新技术按项目付费，并组织专家论证将创新技术目录分为一、二、三类，对于尖端一类技术取消单议病例数量限制，支持我市医疗机构临床提质。 三是DRG有效提升了医疗资源配置。实施DRG之前，首批改革试点医疗机构2022年前三季度住院次均费为13807元，正式付费后2022年第四季度次均费用为12554元，2023年全年次均费用为12285元；首批改革试点医疗机构2022年前三季度住院例均个人现金支付金额为4306元，第四季度例均个人现金支付金额为3826元，2023年全年例均个人现金支付金额为2907元，个人住院现金支付金额显著降低；2023年，DRG病例按项目付费金额为173.55亿元，按DRG支付总金额为186.4亿元，医疗机构结余留用12.58亿元，结余率为9.64%，DRG付费改革实效明显。 DRG以疾病诊断分组作为支付依据，按照国家分组规范，将费用相似诊断列为不同组别，确定对应的医保支付标准，强化医保支付的合理性。我市DRG改革以大数据为基础，选择2018-2020三年内近280万份病例和费用数据作为测算依据，基本可以反映历史诊疗习惯和医保支付水平，相对接近临床实际。 康复学科治疗周期长，个体费用差异大，对于此类不适合纳入DRG付费的专科医院，我市按照原床日管理要求执行；对于综合医院内康复学科的长期住院病人，住院时长超过60天以上的按项目进行付费，且未针对院内转科、住院时长做出禁止性规定。 目前，我市已在探索推进适用于康复治疗的支付方式，开展基于价值医疗以功能改善为核心的住院康复医疗服务医保支付研究，创新探索康复类医保支付新路径，助力医疗保障和医疗机构高质量发展，现已在张家港进行试点，为苏州支付方式改革提供示范。 同时，医保部门不断加强基金监管力度，对市区范围的5家康复医院，抽取388份病历进行专项检查，对存在的重复收费、超标准收费、串换收费等违规问题进行处理，不断强化欺诈骗保行为的打击力度。 下一步，医保部门将持续加强与临床一线沟通交流，不断完善DRG分组支付合理性，加大医保基金监管力度，提升医保基金使用效率。
苏州市医疗保障局 2024年5月28日
联系人姓名：王苏吉 联 系 电话：67539785 抄 送：市政府办公室、市政协提案委、市卫健委 | ||