建 议 人：

陶金

建 议 号：

370

　　随着人口老龄化速度的进一步加快，苏州老年人口数量越来越多。截至2022年底，苏州市60周岁及以上户籍老年人口195.6万人，占全市户籍人口的25.24%，老龄化程度远高于全国和全省。本市老年人群罹患的各种高风险慢性疾病，主要为高血压、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，给社会和家庭带来了沉重负担。加强对老年慢性病管理可以帮助老年人降低其患慢性疾病的概率，从而改善老年人的健康，降低医疗费用支出。目前苏州主要采取疾控中心、社区卫生服务中心、综合医疗机构三位一体的慢性病综合管理模式。通过推广签约家庭医生，提升了患者的自我管理能力。采用“医防融合”整合服务策略，开展跟踪随访，加强各类慢性病，尤其是糖尿病并发症的筛查工作，完善慢性病的监测服务网络。加强保障机制建设。对高血压、糖尿病“两病”药品的门诊报销比例在一级医院政策范围内可报销90%。

　　（一）管理任务和人力资源不相匹配。慢性病发病率高，病死率高，经济负担重。以昆山为例，2021年慢性病占全死因的79.39%。社区慢性病的首席医生往往身兼数职，工作任务繁重，限制了能力的持续提高。家庭医生方面，部分社区中心家庭医生配备不足，全科医生数量存在较大缺口，且全科医生招聘人数的自主权在人社局，因跨系统的关系，人社局对相关情况的掌握存在一定的滞后性。 　　（二）社会大众对自身健康问题认识不足。健康的生活方式对于慢性病的预防至关重要。目前社会大众对慢性病影响健康的认知普遍不足，主要体现在轻预防重治疗。预防宣传活动由于人员缺少、资金紧张等因素不能持续开展。其次通过问卷调查发现老年慢性病管理方面存在认知水平较低、情绪管理困难、病友间的交流和经验分享不足、慢病常用检测仪器使用障碍等问题。并且慢病管理主要集中在医疗方面，社区工作者主要配合社区医生组织开展知识讲座、义诊等活动，慢性病的管理不能到达“最后一公里”。 　　（三）公共卫生及医疗数据大平台尚不完善。目前我市有基本公共卫生服务、社区医院（社区服务中心）和家庭医生式服务等与老年人相关健康服务，但是各部门、单位、医院之间缺乏合作，各自有信息管理系统，部分医疗信息数据不能完全符合现有数据交换标准，造成医疗信息互联互通数据不全面不连贯。这样不仅增加了医务工作者的工作量，还会造成医疗资源的浪费。

　　（一）增加社区医生的人力及慢性病管理的资金投入。建议人社部门放宽社区医生的招收名额，进一步提高家庭医生的签约率。家庭医生形成病人—社区家庭医生—专病医生的层级管理模式，专病医生定期进行治疗指导，以此提高社区家庭医生的技术能力。增加专项资金投入，加强对本市慢性病管理的调研，形成适合苏州的管理方案。建立慢性病的单病种防治中心，构建四类慢性病（心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病）的防治体系，增强慢性病的预防筛查。 　　（二）进一步完善信息系统，做好互联网+医疗健康。进一步提升线上和基层社区医生预约工作，探索线上线下延续一体化诊疗模式；优化区域卫生健康信息平台，建立综合统一的信息管理平台，进一步提升互联互通实效。加大政府投入和鼓励社会化投资，建设满足医患需求的健康服务管理流程，有效利用健康管理数据信息，争取可以达到70%智能系统服务+30%医护人员服务，形成互联网+物联网+人工智能的新型慢病管理模式。 　　（三）通过多渠道进行健康宣教，普及健康知识。建议卫健部门牵头，联合宣传、教育、民政、医保等部门，加大对慢性病防治知识的宣传教育，建立社会大众对慢性病科学认知，强化预防为主的健康理念。充分发挥居委会、志愿者的力量，通过发放健康知识的宣传单、对群众进行义诊、开展健康管理知识讲座、建立慢性病友的微信群等多种途径提升老年慢性病患者健康管理能力，节约医疗资源，使慢性病的管理到达“最后一公里”。

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