标 题：

关于推进我市医保纾困工作的建议

陆晨委员：

您提出的“关于推进我市医保纾困工作”的建议提案收悉。现答复如下：

做好重大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措，社会各界高度关注，为进一步健全因病致贫返贫防范化解的长效机制，增强对困难群众基础性、兜底性保障，我市制定了医保纾困工作方案，有关情况如下。

一、医保纾困实施方案

我市将特困、低保等12类困难群众纳入医疗救助对象，困难群众由民政、总工会、残联等部门认定，在基本医保、大病保险待遇基础上，进一步享受居民医保参保的保费补助、医疗费用救助等医疗救助待遇。经过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，困难群众医疗费用综合保障率达到80%以上，一定程度上减少了因病致贫、因病返贫的发生。但是仍然存在着一定的问题和不足，部分困难群众大病现金负担仍然较重，三重保障之外的补充保障如商业医疗保险、慈善帮扶等覆盖面和保障力度不足，因病致贫困难群众的及时发现机制不够健全等。

针对我市困难群众医疗保障现状，医保纾困工作方案重点围绕建立困难群众救助信息共享机制、促进医疗机构合理规范诊疗、发挥商业医疗保险补充保障作用、探索推进社会慈善保障机制等4个方面提出了10项工作举措。

（一）强化部门协作，建设数据共享信息平台

医保纾困落地的基础在于困难人群信息的及时掌握和精准确认，建议建立医保、民政、卫健、残联等部门数据共享的信息平台，汇总各部门帮扶困难群众的人员信息、医疗费用、家庭情况、获得救助等详细信息，确保各单位数据信息协同一致，及时按照政策落实保障待遇，做到精准保障；对发生高额医疗费用人群进行预警，通过系统及时将发生高额医疗费用人员相关信息推送至街道、社区进行实地核查，确有经济困难的，及时纳入救助范围。

（二）促进合理诊疗，加强医疗行为综合治理

一是详细分析因病返贫疾病分布情况，完善高发高额病种就医指导方案。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导困难群众和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。针对困难群众高发高费用的病种，组建医疗专家团队牵头研究，提供合理诊治方案精准施治，规范诊疗与转诊，降低困难群众医疗成本。二是加强政策引导，持续降低群众整体医疗费用负担。统筹推进DRG医保支付方式改革、药品耗材集中采购结余留用等改革，提升基金使用效率；加强困难群众医疗费用监测分析，将医疗机构收治困难群众自费费用占比纳入医保协议管理要求，将困难群众住院费用自费占比控制至10%以下。三是推进医疗机构间检查检验结果互认共享，降低群众就医成本。

（三）深化政府指导，发挥商业保险补充作用

发挥各级政府职能，支持发展商业健康保险，持续推广政府指导的商业健康补充保险全面覆盖，强化“江苏医惠保1号”“苏惠保”等产品的宣传工作，鼓励各单位进行团体投保。强化对于城市惠民保险的政府监管职能，对城市惠民险赔付率进行考核，坚持保本微利原则，鼓励商保机构将理赔结余资金积极用于支持社会帮扶保障举措。

（四）完善制度建设，建立社会慈善帮扶基金

研究建立基本医保三重保障、商业保险之后的第五重保障机制，筹措社会慈善帮扶基金，解决困难人员在各项保障后个人现金负担仍然较重的问题，重点研究政策范围外个人医药费用负担保障机制，加大资金保障和政策支持力度。参照国内先进地区标准，对个人现金负担超过5万元以上部分纳入兜底保障。

建立健全医保纾困保障体系是一个系统工程，需要整合政府、社会多方资源，需要相关部门、各地政府和全社会的共同努力。通过动态预防、精准保障、待遇倾斜、合理诊疗、梯次减负等举措，进一步以完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度为基础，商业补充健康保险、医疗互助和慈善救助共同发展的多层次医疗保障体系，逐步将困难群众医疗费用综合保障率提升至88%，切实减轻困难群众医疗费用负担。

二、工作进展

目前，各项工作已在有序推进中，一是“苏州市精准救助资源管理平台”优化升级，市民政局会同大数据局，打造以手机端“救助通”应用为载体，以精准救助数据库+家庭经济状况核对数据库为支撑的“苏州市困难群众综合帮扶平台”。目前，正在加快推进开发手机“救助通”应用端，完善基本架构、界面设计、政策计算器等基本功能。二是将医疗机构收治困难群众自费费用占比纳入医保定点协议要求，医保部门要求全市定点医疗机构在接诊实时救助人员时，应当认真核对其医保就医证卡，在提供医疗服务时，严格控高于制自费药品、自费耗材及自费诊疗项目的使用，自费率不高于10%，全市各级医疗机构医保协议签订工作已基本完成。三是推进困难群众医疗费用减负，卫健部门已在研究诊疗规范相关问题，研究高额医疗费用病种范围，计划优先组织全市主要三、二级医疗机构，推进困难群众标识提示工作，研究开展医务人员业务培训，在诊疗过程中优先选择符合医保要求的药品、医用耗材和诊疗项目，充分保障患者的健康权益；四是推进困难群众商业补充保险投保全覆盖，医保部门通过国家医保信息平台，梳理全市困难群众商保投保范围，会同东吴人寿等部门，整理5万余名困难群众投保和缴费情况，测算保障费用总额，研究未投保人员覆盖、个人购买退费、已购产品升级、追溯全年保障期等事项。

下一步，医保部门将持续与财政部门进行会商，研究投保经费落实工作，会同民政、东吴人寿等部门推进投保开展和个人通知工作，推进实现惠民险全覆盖；会同卫健部门组织推进医疗机构进行救助人员标识改造，使困难群众在就医过程中获得及时、高效、精准的诊疗服务；会同民政部门研究精准救助平台具体经办业务对接和使用管理工作，细化数据使用规则；会同慈善部门共同研究推进“社会慈善医疗保障纾困基金”建设工作。

苏州市医疗保障局

2024年5月28日

联系人姓名：王苏吉

联 系 电话：67539785

抄      送：市政府办公室、市政协提案委，市卫健委，市民政局，市残联