建 议 人： | 管罕英 | 建 议 号： | 325 |
标 题： | 关于进一步加大医保对我市家庭医生签约服务工作支持的建议 | ||
| 建议内容： | 推进家庭医生签约服务是保障和维护群众健康的重要途径，是方便群众看病就医的重要举措，通过为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，让群众拥有健康守门人，不断提高群众的健康水平。自2017年以来,我市积极推进家庭医生签约服务工作,在签约率、签约知晓率及满意率等方面都有了较大的提升，签约服务的内涵也在逐步的充实。但在推进家庭医生签约服务过程中，往往存在着被动签约多主动签约少、为签而签或签而不约等情况，群众对家庭医生签约服务的感受度和获得感不强。其中一个比较重要的因素是医保政策对家庭医生签约服务工作支持的力度还不够，主要表现为： 一是签约居民参加签约服务自费费用提高但服务并未明显增加。比如2017-2018年吴江居民参加签约服务自费费用只需要每个月1元即1年自费12元；2019年调整至自费36元/年，而随着近年来基本公共卫生均等化服务水平的不断提升，居民即使不签约也能免费享受到很多卫生健康服务，在享受医保待遇上也没有多大区别，所以很多居民觉得没有必要花这个钱。
二是医保虽然有不同级别医疗机构之间的差别化报销政策，但这个差别化报销政策是不与家庭医生签约工作挂钩的，原有的一些居民医保签约差别化政策也因医保政策的调整而自然消失，比如，2019年时有“非就业居民在签约社区看病的，基金补助的比例由60%提高至65%。在非签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院、县（区）级医院、专科医院为40%；在市级以上医院为35%。”的政策，2021年起因报销比例普遍提高也不再与签约服务关联；2020年出台的“高血压、糖尿病（简称“两病”）在二级及以下定点医疗机构结付比例为55%，三级定点医疗机构结付比例为35%”规定也与家庭医生签约与否无关。另外职工医保人数众多，目前也没有针对职工医保的签约优惠政策。
三是基层医疗机构医保药品目录与二级及以上医疗机构有较大差距，比如以“两病”为主的有些慢性病用药在基层医疗机构配备不全，导致一些居民必须舟车劳顿到二级及以上医疗机构才能配到，给群众带来诸多不变，也不利于推进分级诊疗工作。另外，基层医疗机构因医保年度额度不够，往往存在医保年度结算前一段时间内暂缓配药等情况。 为此，建议：
一是签约居民签约服务自费部分由医保个人历年账户余额或者家庭共济账户余额支付。
二是对签约居民实施差异化医保支付政策，签与不签要有所区别，通过医保杠杆作用提升群众对签约服务的获得感。具体来说：签约居民向上转诊符合规定的可采取连续计算报销起付钱，引导居民有序就诊，让签约居民真正得实惠，促进居民自愿到签约医院就诊；对病情较稳定、依从性较好的慢性病签约居民，在治疗用药上给予医保政策倾斜，合理提高签约对象门诊慢性病的报销比例。
三是基层医疗卫生机构与上级医院慢性病用药要做好衔接，让慢病患者在基层都能配得到药，切实引导签约居民在基层首诊，提高慢病全周期全过程管理。
四是医疗保险资金的年度预算额度适当向基层倾斜，实施“超支分担，结余留用”的激励机制，有效避免基层医疗机构因担心超年度预算出现签约居民阶段性配不到药等情况，切实提升居民签约的有效率和满意率。 | ||
承办单位： | 主办 | 苏州市医疗保障局 | |
| 协办 | 苏州市卫生健康委员会; | ||
| 办理期限: | 3个月 | 答复时间: | 2023-05-26 10:01 |
| 办理类型: | A：已经解决 | ||
| 答复内容: |
管罕英委员： 您提出的关于进一步加大医保对我市家庭医生签约服务工作支持的提案已收悉。现答复如下： 一、不断完善和拓展医保个人账户使用范围 国务院办公厅于2021年4月印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确规定医疗保险个人账户使用范围，个人账户主要用于支付参保人员在医保政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。我市已于今年1月份开始实施职工医保门诊共济保障机制改革，2月份落地个人账户家庭共济政策，明确将参保人员符合规定的自付、自费费用纳入个人账户支付范围，目前家庭医师签约服务费的自费部分可由本人个人账户或者家庭共济账户支付。
二、提高居民医保参保人员的待遇水平 2022年前，原本我市居民医保门诊按照医疗机构级别以及签约与否设定了不同的报销比例。在三级医院就诊的每年1200元限额内报销比例为35%，在二级医疗机构报销比例为40%，在非签约社区就诊的报销比例为55%，在签约社区就诊的报销比例为65%。在政策执行过程中发现，居民因投靠子女年内变动居住地址或者选择多家社区就医配药的情况比较多见，仅能在一家社区中心（站）享受签约的报销比例对居民日常就医看病较为不便。为最大程度减轻居民就医负担，2022年起，我市参保居民在任何一家基层社区中心（站）就诊均可享受65%的报销比例，积极引导居民前往基层医疗机构就诊。 三、有力保障基层医疗机构慢病用药 为切实做好基层医疗卫生机构与上级医院慢性病用药衔接，医保、卫健部门多措并举积极引导签约居民在基层首诊，一是严格落实基本药物制度。持续推动各级医疗机构全面配备、优先使用国家基本药物，逐步提高配备使用比例，形成以基本药物为主导的“1+X”用药模式。2022年，全市基层医疗卫生机构配备使用基本药物产品占比（算术平均数，下同）60.29%；二级综合医院和中医院产品占比49.27%，；三级综合医院和中医院产品占比38.14%，各级医疗机构的基本药物配备使用产品占比均已达到省卫健部门规定的比例要求。二是优化医共体内药品供应衔接。鼓励有条件的医共体内各级医疗机构探索制定相对统一的药品使用目录，促进上下级医疗机构用药衔接。三是调整放宽药品配购政策。慢性病用药居民可持我市定点医疗机构开具的长期处方至定点零售药店购药，一次性购药量最长不超过12周。 四、积极探索门诊支付方式改革 目前医保部门对于基层医疗机构门诊费用大多采取按实结算的方式，即基层医疗机构门诊医保费用没有设置总额控制，患者在基层医疗机构就诊配药发生的符合规定的医保基金支付部分，由医保部门与基层医疗机构按实结算。按照国家、省推进复合式多元医保支付方式改革的要求，我们将探索开展总额控制下的门诊支付方式改革，部分县市已开始先行试点，同时加强与住院支付方式改革协同，提高门诊医保基金使用效率。 下一步，我们将会同卫健部门加强联动，协同推进家庭医生签约服务与居民医保支付政策的适时调整，积极探索提升签约居民医保支付待遇的可行性，使家庭医生有效发挥好居民健康和医保费用守门人作用，推进家庭医生签约服务高质量发展。 衷心感谢您对医疗保障工作的关心支持。
苏州市医疗保障局 2023年5月25日
联系人姓名：张玮 联系电话：67537687 | ||