标 题：

关于构建医养结合，进一步发挥颐养社区功能的建议

对市政协十五届一次会议

第367号提案的答复

王德山委员：

您提出的关于构建医养结合，进一步发挥颐养社区功能的提案收悉。现答复如下：

苏州是全省最早进入老龄化社会的城市之一。截至去年年底，全市60周岁及以上常住老年人口达到233.84万，户籍老年人口达到195.47万，老龄化率分别为18.11%和25.23%。为积极应对人口老龄化趋势，近年来，我委紧紧围绕“全面推进健康中国建设”重大任务和“实施积极应对人口老龄化”国家战略，聚焦顶层设计、服务供给和质量提升三个重点要素，不断创新医养结合模式，高标准推进老龄健康服务体系建设，加强社区为老服务能力，推动颐老适老享老社区建设。

一、主要做法

（一）大力推进专业老年护理体系建设。苏州市充分发挥政府的主导和引导作用，鼓励社会资本兴办医养结合机构，简化审批登记流程，对社会力量举办医养结合机构在区域总量、空间布局、床位单体规模上不作规划限制。积极推动老年病医院建设和二级及以上综合性医院开设老年医学科，加强老年全科诊疗中心建设，解决老年患者的综合性健康问题。目前，全市共有护理院83家，床位18082张，十年间增长了4倍多。医养结合型机构达到133家，床位数3.37万余张。全市建设老年病医院4家，二级以上综合性医院设老年医学科30家。2022年，全市共为113.2万余65周岁以上老年人群开展免费健康体检。

（二）强化社区卫生服务与居家养老衔接。苏州市加强社区卫生服务中心建设，将社区卫生服务机构的医疗资源辐射辖区内的养老机构，促进优质医疗资源向机构、社区、家庭延伸。全市161家医疗机构与养老机构签订服务合作协议，819家全科医生工作室入驻日间照料中心，全市65周岁及以上老年人家庭医生签约率达76.3%，社区医务人员定期上门对老人进行巡诊、健康咨询，对患有慢性病的老人定期随访。同时不断提升基本公卫项目实施水平，开展老年居民免费健康体检工作，加强老年人健康管理，推动家庭医生签约服务优先覆盖老年人群。通过健康苏州系列531行动计划，加强老年人高血压、糖尿病、心脑血管疾病等重点慢性病的早期筛查、早期干预及分类管理，累计开展各类筛查252.7万人次。支持社区开展嵌入式医养结合服务，建设综合为老服务中心，为失能老年人提供长期照护服务。

（三）深化居家老年人上门服务内涵。苏州市通过推进家庭医生签约等服务模式，引导和鼓励老年人与医疗机构建立相对稳定的签约服务关系，开设家庭病床，为行动不便的居家老人提供预约上门诊疗和健康管理服务，让老人在家就能得到连续、适宜、规范、便捷的健康管理服务。签约服务采取团队服务形式，家庭医生团队可为高龄、行动不便的老人提供全科医疗、社区护理以及中医中药服务，还可以提供换药、导尿、吸氧、营养支持、止痛、康复指导、针灸等服务。目前全市共有家庭医生团队1589个。我市先后出台《苏州市家庭病床服务管理规定（修订）》《苏州市上门服务医疗制度》《苏州市基层医疗卫生机构医疗服务项目（家庭诊疗）价格目录》《苏州市家庭医生签约服务规范》等系列文件，在制度层面和操作层面明确了工作规范和执业标准。积极探索“互联网+医疗护理”的医养结合服务新模式，利用家庭医生助诊包与智慧医疗，让老年人在家中实现医疗服务，还能远程连线医联体专家，实现实时远程会诊。推动三甲医院与医养结合机构、基层卫生医疗机构建立紧密型医联体，通过签约形成双向转诊、带教指导等多种合作形式，在康复、护理、安宁疗护等方面全面建立协作机制。

（四）政策创新保障体系建设。2018年，苏州市出台《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量实施意见的通知》，通过简化医养结合机构审批登记、加大政策扶持力度、鼓励闲置资源发展医养结合服务等政策，推动了医养结合快速发展。同年，出台《关于苏州市家庭医生签约服务收费政策的通知》，明确了苏州市健康管理服务包的收费标准。同时推出个性化的菜单式的签约服务包，明确76项医疗服务项目价格目录。并将家庭医生上门服务费、家庭病床建床费和巡诊费分别提高到50元、50元、40元，通过提高劳务价值激发医生上门服务积极性，提升了家庭医生和老人的健康管理粘性，老年居民的履约率、依从率及满意度等指标明显上升，真正做好了老年人健康的“守门人”。

（五）打造高地助推医养结合快速发展。2020年，卫生和财政、医保、民政等五部门联合下发了《关于开展苏州市区医疗护理员培训工作的通知》，在全省首创医疗护理员培训机制，设立医疗护理员培训基地五家，连续三年培训医疗护理员645人，有效提升了护理员关于老年人辅助护理服务的职业技能，为社区长期护理工作打下了人才基础。高度重视老年医学专科研究，充分发挥三级医院老年医学科的优质教学、科研、医疗资源辐射带动作用，整体提升全市各级老年医学专科水平。三级医院与社区卫生服务中心形成共建单位，在老年人慢病管理、老年认知症预防与干预、骨质疏松防治、安宁疗护等方面组成医联体，形成上下转诊、双向协作工作机制。苏州不断推动老龄科研项目的研究和辐射作用，全市共获评省级老年健康科研课题项目25个、老年医学临床技术应用研究项目带头人6人、省级老年医学临床技术应用研究项目单位2家、老年医学适宜技术推广应用单位5家。

（六）打造老年友好环境共同体。以全国示范性老年友好型社区和省老年友善医疗机构两项创建工作为契机，苏州市不断推动社会各界重视、关心老年人的社会氛围。苏州现有综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗机构345家，其中317家医疗机构创成省级老年友善医疗机构，建成率达到91.88%，持续优化老年人就医服务流程，推出为无亲属陪护的80岁以上高龄老人提供门诊伴医，为老年重症住院患者提供医护人员全程陪检，设立“老年人无健康码通道”等便民服务。助推“智慧助老”行动，联合相关职能部门、基层社区、养老服务组织等，全年开展老年人智能手机免费培训5.6万人次。积极开展全国示范性老年友好型社区创建工作，三年来近80家社区、村申报老年友好型社区，从老年人居住环境、日常出行、健康服务、养老服务、社会参与、精神文化生活等方面着手，探索建立老年友好型社区工作模式和长效机制，全面完善社区服务设施和场所的无障碍改造，创新医养结合服务内涵，丰富老年人精神文化生活，增强老年人的获得感、幸福感、安全感。目前，全市14家社区、村创建成全国示范性老年友好型社区，22家机构建成老年友好型社区建设单位，获评数量位居全省首列，涌现了一大批为老服务典型事迹。在友好型社区创建过程中，如太仓市璜泾镇永乐村开发“认知症空间”项目，苏州市虎丘区通安镇华通花园第六社区建设高新区首家“五级中医馆”、“苏康养”养老产品辅具库等，苏州市相城区漕湖街道永昌泾社区全面提升老有所养硬件基础等，不断深化社区为老服务的内涵。

二、下一步打算

您提出建设颐养社区的建议，非常重要。我委高度重视，对照建议内容进行逐条研究，召开会议专题研究颐养社区建设情况。目前苏州市做了一些工作和尝试，但是依然存在区域发展不平衡、服务内涵不丰富、服务能力不够等问题。下一步我们将继续推动基层卫生医疗机构服务能力，不断丰富服务内涵，让老年人享受更好的基层卫生服务。

一是加强基层卫生服务能力。继续组织所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心开展优质服务基层行活动，强化整体服务水平提升，加强专家队伍建设和带教指导。持续提升基层医疗卫生机构的基本医疗能力，特别是针对常见病、多发病的诊疗能力，落实以疾病为中心向以健康管理为中心转变，重点在疾病筛查、慢病管理、家庭医生签约服务等方面探索创新。推进农村区域性医疗卫生中心建设。通过在重点（中心）乡镇分片合理布局设置区域性医疗卫生中心，带动区域内其他基层医疗卫生服务机构协作运行、共同发展，完善双向转诊机制，开展远程会诊、远程诊断等服务。

二是全面实施家庭医生签约制度。推进重点人群基层首诊签约服务，以老年人、慢性病人、残疾人等人群为重点对象，做实签约服务，积极引导和推广“点单式”签约，出台个性化的签约服务项目。围绕医防融合、慢病运动健康干预、体医融合签约服务、推进互联网+居家服务等模式开展家庭医生签约服务创新工作。加强家庭医生的培养力度，提升家庭医生服务能力，完善家庭医生激励政策，通过家庭医生签约服务创新做法，不断提升签约居民的获得感和家庭医生的积极性，使家庭医生有效发挥好居民健康和医保费用守门人作用，推动家庭医生签约服务高质量发展。进一步下沉社区卫生服务的有效供给，遵循按需建设、扶弱补齐的原则，积极推进家庭医生工作室建设，积极引入多方面的资源支持，提升家庭医生工作室服务利用水平和社会影响力。

三是加强老年健康服务。以建设老年专科医院为契机，进一步提升老年医疗服务水平，加强三级老年医院和基层卫生服务机构的带教指导作用，优化“医疗＋预防＋保健＋康复＋养老”等综合健康管理，进一步提升老年健康管理能效，切实履行“健康守门人”的职责。以老年居民健康需求为导向，加强老年医学及老年人相关疾病研究，推进老年认知障碍、意外伤害监测等项目实施。继续探索创新医养结合服务模式，深入推进具有苏州特色的医养结合体系建设，努力实现积极老龄观、健康老龄化、幸福老年人的目标，全力打造全省乃至全国范围内的健康养老新标杆。

再次感谢您对老年健康工作的关心和支持！

苏州市卫生健康委员会

2023年5月25日