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建 议 人：
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龚政
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建 议 号：
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315
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标 题： |
关于加快市民“健康体检”向“健康管理”方向转型的建议 |
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| 建议内容： |
长期以来，市委、市政府高度重视市民健康，各个单位和职工对健康也很关注，每年都会开展健康体检工作。以市直某综合医院为例，该院体检中心2020年总体检人次74145人，其中健康体检为54243人，在体检中发现6997人患高血压、4684人患糖尿病。由于传统的健康体检模式惯性，体检中心体检结束后，只是将体检结果简单地告知体检单位或体检者本人完事。对体检发现的一些特殊疾病患者，如高血压、糖尿病患者，未开展后期随访的健康管理服务工作。
高血压、糖尿病患病率高、致残率高、病死率高，危害性大。尽早发现慢性病高风险人群，积极开展健康管理和有针对性的生活方式干预，能有效降低慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。健康是人生中最重要的事情，体检人员参加健康体检，他们并不只是想单单地获得体检的结果，而是更多地想获得针对目前结果的一些健康评估、健康指导、健康干预等健康管理。体检中心就应该以需求为导向，向受检者开展更深层次的健康管理服务。
为此建议如下：
1、全市各级医院的体捡中心应延长服务链，就是对检出的高血压、糖尿病患者实施“二、三级预防”措施，开展健康管理，防止病情恶化；扩大覆盖面，就是对慢性病高风险等亚健康人群实施“一级预防”，开展有针对性的教育干预，预防他们从高危人群转变为病人。医院要抽出高血压、糖尿病专科医师、公卫医师、护士等人员组建慢性病患者健康管理团队，跟踪服务受检单位职工健康管理。预约体检单位全体参检职工在单位会议室结果反馈，一是集中开展一堂健康教育讲座；二是护士现场复查血压、血糖等指标；三是专科医师针对不同结果的患者或高风险人群进行个体化的药物、运动、心理、营养及生活方式指导；四是公卫医师按要求填写随访记录资料等，并预约下次随访时间和方式。
2、全市各类体检中心应及时将检出高血圧、糖尿病等慢病患者资料上传市区域大数据平台，构建慢病、肿瘤等筛查、诊疗闭环管理机制，逐步建立“一般卫生院（初筛、干预）——区域医疗中心（细筛、干预）——核心医院（细筛、治疗）——上级医院（会诊、治疗）——一般卫生院（跟踪管理）”分工协作的四级慢病筛查、诊疗网络。通过区域大数据平台将四级网络链接，实现数据共享，实现筛查、干预、治疗、管理的无缝对接，形成慢病管理的闭环。
3、贯彻落实《健康中国行动（2019-2030年）》要求，大力普及健康核心知识，世界卫生组织调查显示，高血压、糖尿病等慢性病病因，60%取决于个人的生活方式。慢性病防控的重中之重在于预防。对于慢性病患者及慢性病高风险人群，要充分调动他们自身的积极性，大力宣传“我的健康我做主，我的健康我维护”，“每个人都是自己健康的第一责任人”。要教育引导他们能够自觉制定健康计划，并学会自我监测、自我管理的一些基本方法和基本技能，摒弃不健康的生活方式，让自己成为维护自我健康的主人。
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承办单位：
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主办 | 苏州市卫生健康委员会 | |
| 协办 | 苏州市总工会; | ||
| 办理期限: | 3个月 | 答复时间: | 2022-07-29 20:05 |
| 办理类型: | A：已经解决 | ||
| 答复内容: |
对市政协十五届一次会议 第315号提案的答复 龚政委员： 您提出的关于《关于加快市民“健康体检”向“健康管理”方向转型的建议》的提案收悉。现答复如下： 近年来，苏州市委、市政府按照健康中国战略的总体部署，大力推进健康苏州建设，实施了健康市民专项行动计划，旨在通过健康优先的制度安排、深化医改的关键突破，从而更好地全方位、全周期改善与提升全体市民的健康水平。围绕以治病为中心向以健康为中心的转变，结合各级各类医疗机构的健康体检服务，积极规范慢性病的防治管理，具体开展了一系列的健康管理工作。 一、按规范开展慢性病患者健康管理。根据国家基本公共卫生服务项目要求，我市按规范开展高血压、糖尿病筛查和患者随访评估、健康干预等管理工作，深入实施国家基层高血压、糖尿病医防融合试点，探索建立以家庭医生团队为核心、信息化为支撑的综合连续健康管理服务模式，提升综合防治效果。通过对管理对象的分层分级管理，进行个体化评估，采取针对性干预措施，组织开展自我管理小组活动等，有效提升了患者的自我健康意识和管理水平。去年共计完成高血压患者登记建档、管理107.8万人，规范管理81.5万人，规范管理率75.63%；糖尿病登记建档、管理31.11万人，规范管理23.08万人，规范管理率74.18%。任务指标完成情况居全国前列。 二、信息化实现居民危险因素的智慧管理。建立了以居民健康档案为核心，集基层、医疗、公卫和管理四大类业务应用系统和区域卫生信息平台；不断完善慢性病监测系统，动态掌握慢性病发病、患病、死亡及危险因素的流行状况和变化趋势，为卫生行政部门制定政策和评价效果提供依据。并定期向社会公布。通过开展心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺、骨质疏松、三高临界、儿童哮喘、儿童肥胖、睡眠障碍等常见慢性疾病的重点人群筛查，运用量表评估将目标人群分类为健康人群、亚健康人群（高危人群）、患病人群等三类管理对象，且对目标人群开展针对性的健康管理、高危因素控制、疾病管理等综合服务。累计筛查达371.18万例。 三、加快建设智能化社区健康综合管理平台。全市共有138家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）转型为市民健康管理综合服务平台，排摸辖区居民慢性病患病及其危险因素，进行“六个一”健康管理综合服务，强化对辖区居民的健康自我管理培训，稳步提高市民的健康素养，真正将不需要上转的病人留在基层，切实在基层解决群众的大部分健康问题，担负起首诊、分诊、转诊、康复的主导责任。 四、多渠道开展健康教育科普宣传。各体检机构采用多种方式广泛开展健康科普知识宣传，开展健康讲堂、广场活动、咨询义诊及中医药养生保健科普等活动，通过“苏州健康”、“苏州广播电台”等官方微信公众号、手机APP、社区电子屏等开展健康知识宣传，普及基本公卫、慢性病以及家庭急救等健康知识，提高公众对疾病危害的认知，增强群众防病意识，转变居民就医习惯，提高居民健康素养和健康水平，为居民健康管理建设营造良好的舆论氛围和社会环境。2021年苏州市民健康素养水平达到39.96%，高于全国、江苏省的平均水平（全国为25.40%、江苏省32.13%）。 五、积极开展全民健康生活方式行动。结合各类健康主题日，利用多种途径和方式积极开展宣传活动，传播健康知识和倡导健康生活方式。在姑苏区开展社区人群干预项目试点，在已筛查出的社区慢性病高风险人群中，每个健康危险因素各选取500名干预对象，通过三年的时间，对其开展以自我管理小组活动与专业知识宣教相结合的健康干预，同时辅以技能培训和社区主题干预活动，促使他们有针对性地制订个人的自我管理目标和行动计划，以达到有效开展一级预防，降低居民慢性病的发生风险的目的。 六、大力促进职工健康水平。苏州市总工会历来十分重视职工群众的身心健康，积极会同市有关部门，开展职工喜闻乐见的文化体育活动。每年五月，以“我运动、我健康、我快乐”为主题，联合市体育局举办苏州“职工健身月”活动。发动各级工会，选拔队员，组队参加省运会、市运会职工组比赛。并积极推广健身操、工间操。同时，还连续举办了12届职工读书月活动，举办了职工书画展、歌手大赛、文艺汇演等文化活动，进一步丰富职工精神文化生活，倡导快乐工作、幸福生活。推进健康单位建设，针对单位职工核心健康问题开展干预指导，“十三五”以来，共建成省级健康单位261家，市级健康单位433家。 针对您提案中的相关建议，我们将继续坚持预防为主，强化医防融合，加强公共政策、健康管理与疾病管理的全链衔接，促进“零级、一级、二级和三级预防”无缝衔接，不断建立健全全社会参与的慢性病防治机制和体系。拟从以下几个方面进一步完善体检机构健康管理工作： 一、优化体检服务流程。进一步优化各体检机构服务流程，科学、合理、有序安排各类人群健康体检，针对检后人群，畅通转诊和进一步随访的绿色通道，积极探索体检报告解读向社区、小区和家庭延伸，鼓励进机关、进企业、进学校，变被动咨询为主动服务。 二、提高健康体检质量。根据人群的健康状况，统一体检质控标准，定期开展体检服务流程和体检结果抽查，并将检查结果纳入对体检机构的医疗质量考核。结合居民健康档案，利用大数据精准推送不同人群的个性化健康体检建议。提高健康体检项目的针对性、精准性。 三、加强健康管理及分析。通过整合区域卫生信息平台，汇集全口径体检数据，加强体检数据的分析运用，推动健康档案的新建及信息动态更新、使用。通过体检数据分析，融合开展社区诊断及居民健康素养调查，提出健康管理建议措施，加强体检对象个性化管理。同时针对影响居民健康的主要问题或影响因素，提出健康指导意见及干预措施。 四、实施健康服务干预。联动各级体检机构，追踪体检异常者，将确诊为高血压、糖尿病等慢病患者及时推送给辖区社区卫生服务机构，出台专病健康教育、专项健身运动和专方中医药服务方案并纳入管理，按规范开展随访服务。对需进行进一步疾病筛查、中医药体质辨识及保健指导的居民，做优服务转诊或指引。对需进行膳食、运动或心理调适、家庭支持的体检者，做实发放健康教育与健康促进处方。最终对服务人群形成一份完整、动态、个性化的电子健康档案。 五、加强健康知识普及。结合健康中国行动，大力推进健康知识普及，进一步优化各类媒体宣传平台，办好《天天健康》等健康科普节目，创新宣传方式方法，大力宣传苏州市慢性病防治健康教育核心信息，推广文明健康绿色环保生活方式，引导市民树立健康第一责任人理念。 感谢您对卫生健康事业的关心和支持！ 苏州市卫生健康委员会 2022年7月29日 |
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