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建 议 人：
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市民进
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建 议 号：
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019
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标 题： |
关于健全以社区卫生服务中心为基础的慢性病综合干预体系的建议 |
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| 建议内容： |
慢性病现已成为影响人们生活质量的重要因素，糖尿病、高血压、慢性肾脏病（CKD）均位于世界卫生组织（WHO）确定的十大慢性病之列。目前我国糖尿病患病率为12.8%。高血压患病率23.2%，慢性肾脏病的患病率是10.8%。每一种疾病发病率都很高，乘以苏州市的人口绝对数相当庞大。更为重要的是，三种疾病之间常常相互影响，形成恶性循环。在糖尿病和高血压患者中，CKD比例高达13.9%和11.4%。CKD中糖尿病和高血压所导致的分别占26.7%和21.39%。但细细分析研究就会发现，这三种疾病有着很多共同点：1.高发病率、低知晓率；2.随着病程的延长，疾病就越来越难以控制；3.主要死亡原因是心脑血管疾病；4.均可以通过筛查和改变生活方式进行早期发现、早期干预，让疾病在早期用较小的代价得以控制。“健康中国2030”规划纲要提出“慢病控制是实现健康中国的重中重”。课题组对苏州市（主要集中在市区）40余家社区卫生服务中心的医务人员进行相关问卷调查，调研结果显示超过90%的社区服务中心有糖尿病和高血压的管理并提供健康教育，其中提供营养讲座的占86.49%，提供运动讲座的占75.68%。苏州有很好的老年人体检政策和家庭医生服务项目，有统一的健康档案体系。但如何用好这些已有的项目和政策，最大限度的减轻一线医务人员的工作量，是慢病管理项目成功的关键。健全以社区卫生服务中心为基础的慢性病综合干预体系旨在充分整合本市预防与医疗卫生资源，建立三甲医院与基层医疗服务机构间职责明确、衔接有序、合作互动的慢性病预防与治疗工作机制和服务体系，向居民提供融健康教育、高危人群筛查、规范治疗和疾病管理为一体的慢病预防与治疗全程服务。
1.慢病管理各自为政。目前各大慢性疾病是进行分别的管理，当把过度精力集中某个疾病或分别关注几种疾病而忽略它们之间的相互关系时，就会错误的把资源只投入某一疾病或是分别投入几种疾病，从而浪费大量的人力物力，也会让广大基层医生和民众不知关注哪个方面更为合理。2020年苏州市卫生健康事业发展情况公报：居民健康档案建档率90.83%，高血压患者规范管理率为65.21%，2型糖尿病患者规范管理率为64.91%。
2.重数据填报，轻数据分析。缺乏专业人士进行数据的整理分析，并从中找出有价值的信息。这一工作就像大浪淘沙，需要专业综合的团队进行（计算机、统计、健康管理人员和专科医生），一旦数据规范化，就成为一个用途广泛的宝藏。目前姑苏区的体检数据是录入同一系统，有助于数据抓取。
3.患者健康理念参差不齐。有些患者极不重视，没有症状就当作没发生，不及时就医，错过早期治疗的黄金时间。有些患者病急乱投医，毕竟慢性病大多数只能控制而无法根治，一些不良商家利用大众治病除根的心理需求，夸大和虚假宣传各种保健品、包装各种偏方、秘方，轻则延误患者正规治疗时机，重则雪上加霜，加快疾病进程。只有从政策层面重视，用正确有效的方法更新老百姓的观念，才能改进保健品市场的乱象，最大限度的减少人民的经济和健康损失。
4.基层医生存在困境。（1）分级诊疗在国家层面目前刚刚起步（北京市医疗卫生规划2020-2035中提到），基层卫生服务体系相对薄弱。承接能力有限。而大医院优质资源聚焦导致学科分化，三甲医院的虹吸效应明显。（2）基层医生的数据填报工作量大，体检完成后社区和社区医生只是起到提醒和分流作用，最终还是到各大医院就诊，没有真正完成发现慢病-专业人士确诊及制定方案-基层随访的诊疗闭环。（3）社区卫生服务中心尽管有高血压、糖尿病的管理体系，但侧重于数据收集和填报，而缺少真正落地的对患者的全面健康教育，造成患者对社区基层医生的“信任”不足，社区缺乏有效的“病例供给”。（4）家庭医生提供的服务内容各不相同，造成服务的可比性差。（5）工作成果没有数据对比，缺乏评估手段来体现慢性病管理的价值。
1.首先是筛查，早发现才能早干预。利用我们苏州市现有的高血压、糖尿病管理系统和社区50岁以上人群的定期体检进行数据分析和筛查，并根据年龄、疾病种类和病情进行危险程度分层。我们的调研中86.48%的社区服务中心每年承担的体检人数大于5000人，其中一半（43.24%）的中心接受健康体检的人数超过10000人。可以从完成慢性病培训并且年体检人数大于10000的社区开始试点。
2.成立慢病管理小组。组建以专业医生牵头，综合健康管理、运动康复、统计分析和计算机研究人才的专业队伍。为慢病患者提供疾病危险分层和对应就诊指南。轻症教会社工宣教，中症由基层医生诊治，重症立即转上级医院。提供简单有效的方法，以多种形式吸引患者进入社区卫生服务中心接受宣教。例如中国医师协会推荐每周应进行至少150-300分钟的中等强度有氧活动，或至少75-150分钟的剧烈强度有氧活动，如何进行运动强度的区分和项目推荐就需要专业人士的指导和培训。宣教方法举例：一是饮食管理，高血压管理中的限盐饮食、糖尿病饮食和慢性肾脏病中的低优质蛋白饮食，虽然很多病人都知道，但如果缺乏简单有效的方法提供很难做到并长期坚持。例如一个啤酒瓶盖装6克盐，是慢病患者一天使用的量。二是合理运动，患有以上几类慢性病的成年人和老年人，需要进行每天30分钟以上，每周3-5次的有效运动。其实对于一般情况很差的病人限制久坐时间入手也是一个好的开始。可以通过心率表和说话测试法来进行运动强度的评估。研究发现，说话测试就可以用于衡量运动强度，与专业测出来的运动强度很匹配。三是可以利用社区拥有的中医非药物门诊的的手段进行协助饮食控制。四是按年为单位进行数据统计分析。根据试点社区数据分析及统计结果进行方案调整和扩大试点范围。
3.调动基层医生积极性。（1）应当建立引导价格机制，探索社区慢性病“首诊”，促进家庭医生签约量。采取提高社保报销比例，优先挂号、转诊，定期随访，专家定期调整治疗方案，采取风险共担，收入分配分成，风险共担的方式切实加强社区等基层服务的承接能力。（2）建立病例跟踪反馈机制和分享研究机制。加强康复护理、预防保健的资源配置。发放健康教育处方，建议健康处方纳入医保支付范畴，用于吸引目标人群进入接受正规健康教育的轨道。目前民众对优质医疗资源的渴求是他们对美好生活的向往。哪怕多负担一些时间和金钱成本，也有相当一部分民众愿意支付。（3）在我们的调查研究中发现100%的基层医生希望多种慢性病进行整合开展综合治疗；75.68%的基层医生希望有专业人士提供健康讲座。64.86%希望工作量与绩效相结合，56.76%希望数据表简单明了。三甲医院有各自对口对医联体医院和社区卫生服务中心，用好三甲医院的专业人才对于慢病综合管理作出科学合理的指导是重要问题。相当一部分慢病患者，不需要到三级医院进行治疗。基层医院的医生在接受相关培训后，能给所管辖区域的患者进行危险分层和主动干预，则可大大减轻三级医院的门诊负荷，也避免了一些病患因早期没有症状不主动及时就诊造成的病情延误。专家定期调整治疗方案，切实加强社区等基层服务的承接能力。只有提高自身的医疗技术，才能吸引患者参与，把慢病患者留在基层医疗服务中心。（4）2020全市社区卫生服务中心床位使用率为37.89%。因此，一些特殊人群的营养、运动指导可在社区卫生服用中心病房住院进行，有助于提高床位使用率。
4.培训社工或志愿者。按照一些国外的经验，在慢性病的防治过程中，社工和志愿者也起到了相当重要的作用。（1）可以提供部分工作机会。（2）丰富一些退休人员的业余生活。（3）一些有意愿当志愿者的轻症患者可以优先获得健康咨询，由病人口中讲出的健康理念更具说服力。
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承办单位：
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主办 | 苏州市卫生健康委员会 | |
| 协办 | 苏州市医疗保障局; | ||
| 办理期限: | 3个月 | 答复时间: | 2022-07-30 18:58 |
| 办理类型: | A：已经解决 | ||
| 答复内容: |
对市政协十五届一次会议 第019号提案的答复 市民进： 贵党派提出的《关于健全以社区卫生服务中心为基础的慢性病综合干预体系的建议》收悉。现答复如下： 近年来，我市根据居民主要死因分析、疾病负担监测等，以影响市民健康重大疾病及城市公共卫生问题为导向，以市民健康为根本追求，对标“健康中国行动”提出“健康苏州2030”战略，实施健康苏州“531”系列行动计划。着力构建慢病区域疾病防治体系，加快形成急慢性疾病区域协同防治的综合性健康政策。 其中，健康市民531明确提出的“确提，市民健康管理综合服务平台的核心内容与提案建议“慢病管理小组”思路基本一致。目前，全市已有138家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）转型为市民健康管理综合服务平台。 目前我市基层社区卫生服务中心实行慢性病综合管理模式，建立“全+专”的联合门诊，社区卫生服务机构的慢病管理人员从原先的公卫医师单一管理转变成家庭医生团队，包括全科医师、公卫医师、运动处方师和护士，促进基层慢病管理医防融合。继续深入实施国家基层高血压、糖尿病医防融合试点，探索建立以家庭医生团队为核心、全科医师服务为主体、信息化为支撑，强化综合连续健康管理服务，提升综合防治效果。充分发挥专业公卫机构开展筛查、社区诊断等指导，切实加强质控；充分发挥医联体作用，畅通双向转诊、远程会诊绿色通道，防治指导中心定期选派专家下基层医疗卫生机构，对高危人群提出规范治疗和干预建议，中心全科团队依据疾病防治指南和专家提供的建议，落实针对性规范治疗、生活运动方式指导，做好跟踪随访工作。全科团队均配备1套家庭医生上门服务巡诊包，根据专家提供的建议为高危者落实后续跟踪随访，最终对服务人群形成一份完整、动态、个性化的电子健康档案。逐步提高家庭医生服务团队的社区医疗服务能力和健康管理能力。利用防治指导中心专家到社区防治站指导的契机，组成每周社区专科固定门诊，受到患者欢迎，并带动了基层机构全科医师相应专科水平。多家社区开展糖尿病专科门诊，成功创建省级、市级基层特色科室，家庭医生工作获得居民信赖。 各地根据实际情况，支持建立高血压、糖尿病、慢阻肺、骨质疏松、预防老年人跌倒等慢性病自我管理小组，由10-15名同类慢病患者组成一个小组，一般为6-8次小组活动，每次活动涉及疾病相关知识、饮食、运动、护理等相关内容和现场实践，将技能教会小组的每一位成员，促进良好的个人行为和习惯，掌握防治技能。 “次活围绕三类疾病开展筛查。制定肿瘤防治指南，提出8类癌症高危因素、筛查建议等，社区通过问卷筛查高危人员，提出干预处方、转诊建议等。共筛查心脑血管高危人群265.6万人，其中49.98万人明确为脑血管高危，占18.82%，41.31万人明确为心脏疾病高危人群，占15.55%，合并两种疾病高危人群21.28万人，占8.01%。 三年前，为行动计划受益人群和覆盖病种扩大，实现关口再前移，实施了“531倍增计划”，共建成市级区域慢病防治指导中心27家，县区级区域慢病防治指导中心建设单位50家，相应疾病社区防治站204家。相继出台了慢阻肺、骨质疏松、儿童哮喘、成人三高临界、儿童肥胖和全人群睡眠障碍干预方案、苏州市心脑血管疾病风险人群社区管理服务规范、苏州市社区诊断报告撰写内容与要求等规范性文件。2018-2021年，慢阻肺筛查31.93万人，其中高危3.48万人，管理1.27万人；儿童哮喘筛查12.43万人，其中高危0.98万人，管理0.50万人；骨质疏松症筛查65.63万人，其中高危9.88万人，管理2.60万人；成人代谢性疾病（三高）筛查21.99万人，其中高危7.49万人，管理4.74万人；儿童肥胖筛查7.50万人，其中高危0.29万人，管理0.17万人；睡眠障碍筛查1.02万人，其中高危0.22万人，管理0.17万人。 同时，我市在推行分级诊疗方面不断出台相应举措。如医保部门完善医保支付制度，医保门诊费用实行差别化的医保报销比例，积极鼓励参保人员在基层社区就医。（职工医保在职参保人员在一级及基层、二级、三级医疗机构报销比例分别为80%、75%、60%，退休职工参保人员在一级及基层、二级、三级医疗机构报销比例分别为90%、85%、70%；未就业居民医保参保人员在一级及基层、二级、三级医疗机构报销比例分别为65%、40%、35%）；完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，单病最高支付限额为1600元，两病最高支付限额达2400元，并在基金支付比例上向基层进行倾斜，不断推进分级诊疗工作。 下一步，我委重点推进以下三方面工作。一是不断强化防治结合机制，运行早期识别及健康管理机制，建立成熟的上下联动指导机制，不断提高五大类健康问题防治的知晓率、治疗率和控制率水平。二是加强基层社区卫生服务中心科研能力，充分发挥疾控机构的科研和人才优势，联合市卫生信息中心，对社区卫生机构的体检数据及医疗机构的诊疗数据进行整合，将相关数据转化成有利用价值的科研成果，服务于广大市民，为政府部门制定相关政策提供参考依据。三是通过健康优先的制度安排、深化医改的关键突破，更好地全方位、全周期改善与提升全体市民的健康水平。 苏州市卫生健康委员会 2022年7月30日 联系人：樊先权 联系电话：65223802 抄送：市政府办公室，市政协提案委，市医保局。 |
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