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关于促进社会医疗保险基金高质量运营管理的建议

     医保基金是医疗保险制度正常运转的基础,近年来，苏州市努力推动医疗保险事业的发展，对提升医疗保障、维护社会稳定起到了积极作用。本轮机构改革后，医保相关职责、医疗救助相关职责、药品和医疗服务价格管理职责、药品和医用耗材集中采购监管等职责集中到医保部门，为推进社会医疗保险基金科学管理及合理使用发挥了巨大作用。但从当前的情况来看，还存在一些制约高质量发展的瓶颈。

一、体制机制的瓶颈

职能划分不明晰，医保与人社、卫健、财政、税务等部门之间的权责与衔接，还存在一些职能交叉、模棱两可或空白的情况。市级医保体制设置不顺畅，没有形成相对独立的医保行政、医保经办和信息化为一体的完整机构设置，造成了政策制定部门与经办、执法、支撑部门相脱节，跨部门协调、跨层级指挥的问题突出，对行政效能、办事效率、服务水平带来一定的影响。与周边城市相比，存在“小马拉大车”的情况，医保行政、监管和执法力量明显不足，执法水平与实际需要存在较大差距。

二、资金筹集的瓶颈

苏州市医保参保人数已跨入千万级别，但部分地区缴费质量不高，医保基金收支平衡压力进一步增加。2018年，苏州市职工医保人均筹资4395元，比上海市同期职工医保缴费标准下限还少1510元。居民医保人均筹资标准为1207元，当期赤8000万元，与上海市居民医保人均筹资3000元以上的标准相比，差距较大。统筹层次过低，筹资水平不均，跨统筹区域同等享受医保待遇存在一定障碍，例如，张家港、常熟职工医保统筹基金出现当期赤字，而市区累积备付率达33个月；吴江区居民医保基金2019年筹资水平为1450元，而市区筹资水平仅为900元。

三、账户使用的瓶颈

医保账户相关政策不完善，资金使用效率有待进一步提高，尤其是职工医保个人账户资金沉淀的现象应予以重视。2018年全市职工医保当期结余中，统筹基金结余占比不足40%，一些区（县）当期收支虽有结余，但主要为个人账户结余，统筹基金发生赤字。个人账户结余过多造成了职工医保基金总体资金池沉淀的假象，掩盖了统筹账户的赤字风险，容易诱导医保政策的制定和使用单位推动医疗高消费，进而偏离医疗保险保基本的宗旨。

四、医疗结算的瓶颈

现有医疗结算办法对医疗行为的引导效用不明显，优质医疗资源继续向大医院集聚，2018年，三级医院发生医疗费用占总费用的59.3%，二级医院费用占比为14.5%，社区占比为6.6%，而一级医院业务量持续萎缩，与医疗卫生改革的目标不符。尽管医保报销比例逐年上升，但百姓的获得感和满意度仍有待提高。例如，按照苏州市区的医保政策，药品和耗材必须在医保限价内才予以报销，一旦患者自主选择价格高于限价的药品或耗材，就无法享受保险政策。

五、考核管理的瓶颈

当前对医疗机构的绩效考核主要针对医疗技术方面，对其使用医保基金的效率、风险控制等方面约束力不强，医院趋利性仍比较明显。尽管医保部门对药品和耗材采取了限价政策，但对检验检查的约束性规定缺失，小病大查、重复检查、高新仪器检查常规化等问题屡禁不止。医保监管手段和方式不足，对医保定点机构的监管效能没有充分发挥，大专家看小病、药品“大处方”等问题很难鉴定，挂床住院、分解住院现象较为严重，违反“三合理”、串换诊疗项目、调换不符合报销目录的药品等现象依然存在。

"十三五"是我国全面建成小康社会的决胜阶段,也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的关键时期。为进一步推进医保工作健康稳定发展，我们建议：

一、理顺关系，强化政府协同

牢固树立以人民为中心的发展思想，梳理现有的医保政策和职能，理顺政策制定与经办、监管等工作的流程，独立设置医保经办机构和信息中心，纳入医保部门直属管理。建立部门联席会议制度和信息互通机制，定期研究医保基金运营管理工作，对定点医疗机构的监管信息实行部门共享。加强医保专业化队伍建设，增加监管和执法人员编制，并引入第三方监管力量，例如委托保险公司在医疗机构派驻代表全过程参与监管，以人员队伍的专业性，带动提升医保管理的科学性和有效性。

二、明确责任，提高筹资水平

强化政府责任，保证居民医保财政补助资金的足额落实、及时拨付和逐年提高，建立稳定可持续的居民医保筹资机制，探索福利彩票公益基金投入居民医保的补充途径。加强人社与税务部门的相互协作，依法依规督促企业按时足额缴纳，强化正面宣传，提高用人单位和劳动者依法足额缴纳医保费用的自觉性。明确地方责任，梳理各统筹区在实施医保市级统筹中的矛盾和瓶颈，尽快在政策体系、待遇标准、缴费比例等方面统一化、规范化，对于确有困难的地区，采用分步骤、分时段推进。

三、先行先试，盘活存量资金

全面落实《“健康中国2030”规划纲要》，促进医疗保险的保障理念从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。认真研究医保统筹基金当期收支缺口问题，合理调整职工医保统筹账户和个人账户的分担比例。推广职工医保个人账户沉淀资金家庭共济政策，职工医保个人账户往年累计结余达到一定金额以上的部分，可用于缴纳家庭成员居民医保费用，或调剂给家庭成员使用。

四、优化政策，提高资金使用效率

建立医疗保障待遇清单制度，对现有医疗结算政策进行权衡校正，正向引导医疗行为的理性合规。完善医保制度的顶层设计，严格控制三级医院的过快增长。建立医保与医疗单位协商协作机制和协商谈判机制，在出台政策时应多征求医疗机构的意见。加快总额控制下的多元复合式医保支付方式，提高医疗结算管理的精细化，例如结付比、自费比等指标要考虑医疗机构的可行性，对报销范围、报销比例等政策的制定要符合医疗机构的承受力。推行医保支付价，药品或耗材价格超出医保限价的，可以采取对超出部分由患者全额支付，限价以内根据原有医保比例报销。

五、完善制度，规范医疗行为

建立联合考核制度，对定点医疗机构的考核由相关部门按权重共同进行，考核结果与医保考核款发放及医保总额、次均费用核定等挂钩。加大对医疗行为的监管力度，将百门诊住院率作为重点指标纳入医疗机构考核体系，并定期监测通报，持续开展“三合理”突出问题整治，重点加强对辅助药物、一次性耗材采购使用的监管，进一步提高医疗机构精细化管理水平，同时要研究医疗服务费用的合理增长机制，降低医疗机构对药械消费的依存度。不断优化监管方式，有效打击挂床住院等行为，不断提升监管的质效。