340.关于苏州市医保基金使用的一些建议
信息来源： 发布时间：2019-09-23 14:18 浏览 次
建 议 人： | 张力元; | 建 议 号： | 340 |
标 题： | 关于苏州市医保基金使用的一些建议 | ||
| 建议内容： | 深化医改困境的关键就在于医保政策相对卫生发展滞后，因此国家专门成立了国家医疗保障局。最近苏州市成立了医保局，本人作为一位临床医生，针对以往苏州市的一些情况，希望对新成立的医保局提一些建议。 苏州市医保基金使用存在的一些问题： 一、医保基金主要使用在治疗，而在预防和后期康复投入较少。 目前的医保基金主要用于支付疾病的诊疗，而在预防和后期康复治疗的医保基金支付较少。例如宫颈癌的主要病因就是HPV病毒感染所致，然而HPV疫苗目前是自费项目。宫颈癌的治疗，平均每一个病人都要花费10万以上；而此笔费用如能通过医保手段使得易感人群普及接种HPV疫苗，对于整体人群而言，可能最终相关医保基金使用会明显减少。另外，医保基金覆盖康复治疗的比例较小，往往造成医疗资源浪费。在国外很多手术一两天就能出院；而国内往往手术三五天乃至一两周后才能出院。究其原因可能是出院后康复治疗报销比例较小，导致病人住院时间较长，最终导致医保基金使用增多。手术后的康复治疗事实上可以在社区卫生服务中心解决，但是对于基层医疗单位的医保结算模式是采用病床付费，因此即便社区医疗卫生中心有床位也不愿多收治康复治疗病人。苏州市基层医疗单位的床位结算每张床位85元/天，85元如果扣除床位费，护理费，基本不能开展医疗服务，因此无法有利分流手术后的病人。导致大医院住院病人满为患，小医院病房基本处于关闭状态。 二、医疗服务差别性报销导致医疗资源和基金的浪费 目前门诊纳入医保报销的药品目录以及诊疗服务项目相对较少,再加上起付线、封顶线等的限制,使得门诊的保障水平远低于住院的保障水平,因此参保人往往会更倾向于利用住院服务,从而造成医疗资源和医保基金的浪费，出现小病大治、诱导需求、过度医疗等现象。尤其肿瘤病人的门诊随访复查中，往往需要使用CT、磁共振等大量检查，而门诊往往难以足额报销，常通过住院检查解决报销问题，造成医疗资源浪费。 对策与建议： 一、医保基金监管纳入人大法律监督和政协民主监督 尽管政府预算执行情况报告中有社保基金使用情况的说明，但是作为社保基金里重要的医保基金使用情况并未进行详细报告。医保基金取之于民用之于民，数额巨大有必要加强监管。是否可以考虑医保基金监管纳入人大法律监督和政协民主监督？另外医保管理委员会应该更加实质性运作，委员会里应该更多地增加卫生管理、各级医院、各种收入人群的委员，使得制度政策接地气容易实施。医保部门需加强与物价、药监、卫生等部门联动机制，整合资源做好目录准入、支付标准、使用管理、临床应用等环节的有机衔接。多部门监管要求划分职责，切实履职，建立医保管理和监管部门联动的工作机制。在共同协作过程中，不论是管理还是监督，都是一个体系的运行，涉及到医疗、药物、审计、财政、社会保障等一系列问题，因此在运行过程中要开展多部门协同联动运行机制。 二、通过医保基金合理使用促进分级诊疗实施 “基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”是我国分级诊疗的政策。然而实施效果不理想，关键就在于医保基金的指挥棒作用不明显。目前大多数首诊都是三级医院，双向转诊形同虚设，急慢病都是集中在三级医院，上下联动更多是口号。如果医保基金按照此条政策制定相应报销流程，那么分级诊疗很快能顺利实施。 三、医保基金加大预防与康复的覆盖 加大疫苗等预防疾病的报销覆盖，加大社区病房床位结算的费用，或许将能更加科学地使用医保基金。 | ||
承办单位: | 主 办 | 苏州市医疗保障局 | |
| 会 办 | 苏州市人力资源和社会保障局;; | ||
| 办理期限: | 3个月 | 答复时间: | 2019-5-30 |
| 办理类型: | A (解决、已经解决) | ||
| 答复内容: | 对市政协十四届三次会议第340号提案的答复 张力元委员： 您提出的《关于苏州市医保基金使用的一些建议》的提案已收悉。首先，衷心感谢您对我市医疗保险工作的关心帮助和大力支持！ 您在提案中提出，建议医保基金监管纳入人大法律监督和政协民主监督，通过医保基金合理使用促进分级诊疗实施，医保基金加大预防与康复的覆盖。 我局对此高度重视，经认真调研，初步拟定了答复意见。5月21日，我局医疗保险处工作人员来到委员所在单位，当面与您进行沟通交流，听取您的意见和建议。现结合我市政策情况对您提出的建议答复如下： 一、严格遵守国家规定，加强医保基金的各级监督 医保基金运行情况接受人大监督是法律的明确规定。根据社会保险法第七十六条、江苏省社会保险基金监督条例第二章有关规定，各级人民代表大会常务委员会听取和审议本级人民政府对社会保险基金的收支、管理、投资运营以及监督检查情况的专项工作报告，组织对本法实施情况的执法检查等，依法行使监督职权。从苏州落实情况来看，每年市政府均向市人大常委会提交包括医疗保险基金在内的社会保险基金运行情况的专项报告，同时，市人大每年也会组织专项检查，确定不同主题听取社会保险行政部门对基金管理运行情况的汇报，提出监督建议。 目前，国务院正在研究制定《医疗保障基金使用监管条例》，从立法层面强化医保基金监管。下一步，我市医疗保障行政部门将积极探索加强医疗保障基金监管的举措，健全信用监督体系，拓宽社会监督参与方式，加大违法违规查处力度，多管齐下做好医疗保障基金监管工作。 二、多措并举，支持分级诊疗制度 我市医保部门按照全面深化医疗卫生体制改革的要求，通过开展多项政策扶持措施，积极支持分级诊疗政策的实施，引导居民形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医理念。 （一）积极扶持基层医疗卫生机构建设：一是保证公立社区医疗卫生机构及时纳入医保定点协议管理，无重大违规情况的，执业运行半年后即可取得B级服务资格，方便群众就近医疗。二是积极配合社区基本药物制度，将社区使用的基本药品目录范围内的所有药品纳入医保支付范围，取消自费比例，100％医保报销，增强社区卫生服务机构的竞争力。三是对乡镇卫生院和年医保住院费用在50万元以下的二级医院等基层医疗卫生机构实行次均医疗费用考核，不再进行总额费用控制，从实质上支持基层医疗机构医疗服务能力提升。 （二）提高基层医疗机构报销比例，制定差异化的医保报销政策：一是提高参保职工在社区等基层医疗卫生机构就诊的地方补充医疗保险结付比例。市区参保职工在社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所等基层医疗机构就医的，地方补充医疗保险的结付比例比二级以上医疗机构提高20％，在职/退休人员分别达到80％/90％。二是降低参保人员在基层医疗卫生机构就诊的起付线标准。市区职工医保参保人员当年首次住院按在职/退休区分，市级及市级以上医院为800/600元，区（县）级医院、专科医院为600/400元，乡镇等基层医院为300/200元，居民参保人员住院起付线标准与退休职工相同。三是将社区首诊制机制引入居民医疗保险制度之中，通过对签约社区、非签约社区、不同等级定点医院分别设置差异化的医保基金结付比例来引导参保居民前往社区就诊。居民参保人员在签约的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所）及乡镇等基层医院就医的，由居民医疗保险基金按65％标准予以补助；在非签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院就医的，按40％标准予以补助；在区（县）级、专科医院就医的，按40％标准予以补助；在市级及市级以上医院就医的，按35％标准予以补助，既发挥了医保报销经济杠杆的作用，同时又满足了不同病情的参保居民的实际就医需求。四是进一步提高家庭病床门诊特定项目标准。2016年，我们对我市家庭病床门诊特定项目标准进行调整，将设床条件的年龄限制由年满70周岁放宽至60周岁，每一结算周期结付限额由3000元提高至4000元，其他条件和结付规定不变。通过这些政策优惠和鼓励，进一步引导参保人员“小病在社区”，缓解综合医院就医压力，分流就诊人群。 （三）打通急慢分治、双向转诊屏障：一是根据“医联体”内部规范，与卫计委联合颁布《关于规范医联体内医疗机构药品配备使用管理的通知》，按基层医疗机构用药需求调整医保药品分级，打通基层和医院用药通道。二是推进落实社区卫生服务机构慢性病长处方工作。我们会同市卫计委于去年共同颁布了《关于开展苏州市区社区卫生服务机构长期处方管理和医保支付试点工作的通知》，对于在社区卫生服务机构就医的病情稳定、依从性较好的四种慢性疾病患者，执业医生可向其提供治疗性用药长处方服务，一次不超过2个月，进一步促进分级诊疗工作开展、方便群众就医配药。三是对基层转诊的参保人员不重复收取起付线费用。市社保中心于2018年正式启用分级诊疗转诊登记系统，对于由基层医疗机构转上级医疗机构治疗或在上级医疗机构治疗后转诊回签约基层机构或医联体机构的参保人员，按规定办理转诊登记后，其上一次就诊所支付的住院起付线可延续使用，不重复收取，切实发挥医保对医疗服务供需双方的导向作用，减轻患者就医负担。四是积极配合家庭医生签约工作。与市物价、卫计、财政等部门联合颁布《关于苏州市区家庭医生签约服务收费政策的通知》，明确家庭医生签约服务内涵，确定收、付费标准，明晰医保基金、基本公共卫生服务资金以及签约居民各自责任，支持参保人员与家庭医生开展签约服务，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。 通过以上措施，我们努力加强医保政策导向作用，积极支持分级诊疗制度的落实。近年来，社区就诊人次显著增长，2018年在社区医疗机构就医的人次较上年增长9.4％，费用增幅17.2％，远超过其他医疗机构。 三、逐步提高医保基金支付水平，保障医保基金合理使用 社会基本医疗保险是政府主导的，为因健康原因造成损失的人口提供补偿的一种社会经济制度，由于我国社会经济发展的条件限制，目前我国基本医疗保险以“全覆盖、保基本、多层次、可持续”为原则，主要保障“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的费用不得纳入医保基金支付范围。根据我国《社会保险法》的规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。我市医保药品、诊疗项目目录按照江苏省医保药品、诊疗项目目录执行，我市无权自行调整。 根据原劳社部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》，基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目包括各种预防、保健性的诊疗项目。各类预防接种的疫苗属预防类诊疗项目，符合规定的疫苗注射费用由公共卫生经费负担，不在我省基本医保诊疗项目范围内。对于符合江苏省医保诊疗项目目录，应由医保基金支付的康复类诊疗项目，我市医保基金可按规定予以结付，我们还将及时关注省局康复类项目的更新工作，及时将符合规定的康复项目纳入医保基金报销范围。 近年来，为进一步支持分级诊疗、鼓励患者前往社区、护理院等基层医疗机构开展康复护理，我们适时提高基层医疗机构及护理院医保结算标准：2018年将设有病房的社区卫生服务中心床日费用结算标准由120元/日提高至150元/日；今年起将一/二级护理院床日结算标准分别由83元/床日和87.15元/床日提高至93元/床日和98元/床日，强化医保结付政策导向作用，进一步加大扶持力度。 四、适应参保人员新需求，不断完善门诊特定项目政策 根据国家规定，职工基本医疗保险采用“统账结合”的模式。我市职工门诊就医时优先使用个人账户，个人账户用完后，由地方补充医疗保险（即门诊统筹）在一定限额内按比例予以补助；职工因患疾病符合住院指征收治入院的，由职工基本医疗保险统筹基金按比例补助，住院医保报销主要解决的是职工符合住院指征的大额医疗费用。同时，为解决恶性肿瘤放化疗等需要长期在门诊治疗且费用较高的疾病，我市制定了门诊特定项目政策，将恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异、尿毒症血透、血友病、重症精神病等疾病纳入门诊特定项目管理，经指定医院诊断明确的患者门诊使用门特范围内的药品和治疗，可按门特项目结付规定由医保基金结付，不再占用本人门诊医保待遇额度。下一步，我们将根据门特病种诊疗规范，结合患者需求和临床专家建议，进一步优化肿瘤门特项目范围，更好地为肿瘤患者门诊就医提供保障支持。 衷心感谢您对医疗保障工作的关心支持！ 苏州市医疗保障局 2019年5月29日 | ||
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